허리 통증이란 무엇인가 — 등뼈의 주름, 이름 붙지 않는 통증

허리를 숙이다가

아침에 세수하려고 허리를 숙이다가, 또는 바닥의 상자를 들어 올리다가 허리 아래쪽이 뜨끔합니다. 몸을 펴기가 겁나고, 돌아눕는 것도 조심스럽습니다. 병원에 가야 할지, 사진을 찍어 봐야 할지, 며칠 누워 있어야 할지 망설여집니다.

이런 일은 아주 흔합니다. 살면서 한 번이라도 허리 통증을 겪는 사람이 84%에 이른다는 보고가 있고 (PMID 21982256), 허리 통증은 세계에서 장애를 안고 사는 햇수를 가장 많이 만드는 병입니다 (PMID 42295944). 새로 생긴 허리 통증은 대개 빨리 나아지지만, 다시 찾아오는 일이 흔하고, 일부에서는 오래 이어지며 생활을 무너뜨립니다 (PMID 29573870).

이 글은 허리가 무엇으로 이루어졌는지, 왜 대부분의 허리 통증에는 이름 붙일 원인이 없는지, 사진에 보이는 변화가 무엇을 말하고 무엇을 말하지 못하는지, 드물지만 서둘러야 하는 신호는 무엇인지, 그리고 지침이 권하는 다룸새를 차례로 봅니다.

허리를 이루는 것들

허리 통증은 갈비뼈 아래 끝과 엉덩이 아래 주름 사이에 오는 통증을 말하고, 다리 통증이 함께 오기도 합니다 (PMID 42295944). 이 자리에서 몸통을 떠받치는 것이 등뼈입니다.

척추뼈(vertebra)는 목에서 엉덩이까지 마디마디 쌓여 몸통을 받치는 뼈로, 가운데 구멍이 위아래로 이어져 신경이 지나는 관을 만듭니다. 추간판(intervertebral disc)(디스크)은 척추뼈 사이에 끼어 충격을 받아 주는 쿠션으로, 질긴 바깥 테두리와 말랑한 속으로 이루어집니다. 디스크가 낡으면 말랑한 속의 모양과 성질이 바뀌고 디스크의 높이가 낮아지며, 이런 변화가 영상에 보입니다 (PMID 31679325).

척수는 뇌에서 이어져 등뼈 속을 따라 내려가는 중추신경으로, 신경세포를 품은 채 뇌와 몸 사이에 명령과 감각이 오가는 길입니다. 척추뼈 속 관을 따라 내려온 척수는 허리 윗부분에서 끝나고, 그 아래 관 속으로는 신경 가닥들이 다발을 이뤄 내려갑니다. 신경뿌리(nerve root)는 척수에서 갈라져 나와 척추뼈 사이의 틈으로 빠져나가는 신경의 첫 부분으로, 엉덩이와 다리로 가는 감각과 힘의 신호가 이 길로 오갑니다.

척추뼈와 그 뒤쪽의 작은 관절들, 엉덩이뼈와 이어지는 관절(joint), 디스크, 근육과 인대 같은 부드러운 조직, 신경과 혈관은 저마다 다른 부담을 받고, 하나만으로도 여럿이 함께도 허리 통증에 보탤 수 있습니다 (PMID 34115979). 영상과 진단용 주사가 원인을 정확히 짚어 내지 못해, 허리 통증을 진단하는 방법은 여전히 논쟁 중입니다 (PMID 34115979). 허리에는 아플 수 있는 자리가 많고, 그 가운데 어디가 아픈지 가리기는 어렵습니다.

이름 없는 통증

진료를 받으러 온 허리 통증 환자 열 명 가운데 아홉 명가량은 특정한 척추 병을 찾을 수 없습니다 (PMID 42295944). 비특이적 허리 통증(nonspecific low back pain)은 골절·감염·암·신경 눌림처럼 특정한 척추 병과 이어지지 않는 허리 통증입니다.

1차 진료에서 의사는 먼저 허리 밖에서 오는 통증을 걸러 낸 뒤, 허리 통증을 셋으로 나눕니다. 골절·암·감염처럼 특정한 척추 병이 있는 경우가 1% 미만, 신경뿌리가 얽힌 경우가 5~10%, 나머지 90~95%가 비특이적 허리 통증이고, 이 이름은 앞의 둘을 걸러 낸 뒤에 붙습니다 (PMID 28359011). 거의 모든 허리 통증에서 통증을 일으키는 특정 원인을 짚어 낼 수 없습니다 (PMID 29573870).

이름이 붙지 않아도 통증은 실제로 있습니다. 원인을 하나로 짚지 못하는 불확실함을 받아들이고 바꿀 수 있는 것에 힘을 쏟으면, 환자가 지지받고 스스로 다룰 수 있다고 느끼는 데 도움이 될 수 있습니다 (PMID 41423384).

허리 통증은 이어진 시간으로도 나눕니다. 급성 허리 통증(acute low back pain)은 생긴 지 6주가 안 된 허리 통증입니다. 만성 허리 통증(chronic low back pain)은 12주보다 오래 이어지는 허리 통증입니다. 그 사이 6~12주는 아급성이라 부르고, 이 구분이 진료와 연구에서 쓰는 시간의 눈금입니다 (PMID 42295944). 다만 허리 통증은 좋아졌다 나빠졌다를 되풀이하는 일이 많아, 급성과 만성이라는 이름이 그 오르내림을 잘 담지 못한다는 지적도 있습니다 (PMID 41423384).

다리로 뻗는 통증

허리가 아프면서 엉덩이를 지나 다리로 찌릿하게 뻗치는 통증이 함께 오는 사람이 있습니다. 다리 통증이 함께 오는 사람은 허리만 아픈 사람보다 통증이 세고, 생활의 제약이 크고, 길게 봐도 경과가 나쁘며, 의료 이용도 많습니다 (PMID 42497502).

좌골신경통(sciatica)은 허리에서 엉덩이를 지나 다리로 뻗치는 통증을 부르는 이름으로, 흔히 신경뿌리가 눌리거나 자극받아 생깁니다. 방사통이라고도 부르지만, 이 이름들은 서로 다른 여러 상태에 엉성하게 쓰여 진단의 혼란을 부릅니다 (PMID 42497502). 국제통증연구학회(IASP)는 허리에서 오는 다리 통증을 셋으로 나눕니다. 신경뿌리가 제 일을 못 해 감각이 무뎌지거나 힘이 빠지는 경우, 신경뿌리가 자극받아 아픈 경우, 그리고 신경뿌리는 멀쩡한데 허리의 다른 구조에서 온 통증이 다리에서 느껴지는 경우이고, 셋은 기전과 경과와 다루는 법이 다릅니다 (PMID 42497502).

추간판 탈출(disc herniation)은 디스크의 말랑한 속이 바깥 테두리를 밀고 나오거나 뚫고 나온 것입니다. 밀려 나온 디스크는 신경뿌리를 누를 수 있고, 아래쪽 신경 다발이 한꺼번에 눌리는 응급 상태의 가장 흔한 원인도 이것입니다 (PMID 38186331).

척추 협착(spinal stenosis)은 신경이 지나는 척추 속 관이 좁아져 신경을 누르는 상태입니다. 나이 든 사람에게서 허리와 다리 통증을 부르는 흔한 원인이고, 세계에서 약 1억 300만 명이 겪는 것으로 추정됩니다 (PMID 35503342). 허리를 뒤로 젖히면 허리와 다리가 아프고 앞으로 숙이면 누그러진다는 이야기를 바탕으로 진단하고, 몸을 단면으로 찍는 영상으로 확인합니다 (PMID 35503342). 오래 서 있거나 걸으면 심해지는 일이 흔해, 서 있거나 걷는 시간을 줄이는 것이 수술 아닌 치료에 들어갑니다 (PMID 35503342).

등뼈의 주름

허리 영상을 찍으면 판독지에 이상 소견이 줄줄이 적혀 오는 일이 흔합니다. 진찰 정보가 부족한 채로 읽다 보니 어느 것이 통증을 만드는지 순서를 매기기 어려운 소견들이 목록으로 남는 것입니다 (PMID 36862178).

MRI(magnetic resonance imaging)는 자석과 전파로 몸속을 찍어, 뼈뿐 아니라 디스크와 신경 같은 부드러운 조직까지 보여 주는 검사입니다. 신경과 부드러운 조직의 이상을 찾는 데는 MRI가 낫고, 골절과 뼈의 이상을 보는 데는 X선 사진이 쓰입니다 (PMID 30252425).

그런데 영상에 보이는 디스크 변화는 아프지 않은 사람에게도 흔합니다. 허리가 아프지 않은 사람 3,110명의 CT와 MRI를 다룬 연구 33편을 모은 분석이 있습니다 (PMID 25430861). 아프지 않은 이 사람들 가운데 디스크가 낡은 소견은 20대에서 37%, 80대에서 96%였습니다 (PMID 25430861). 같은 사람들에서 디스크가 테두리 밖으로 부푼 소견은 20대 30%에서 80대 84%로, 추간판 탈출의 한 꼴인 디스크가 튀어나온 소견은 20대 29%에서 80대 43%로 늘었습니다 (PMID 25430861). 저자들은 이런 변화의 상당수가 정상적인 나이 듦의 일부이고 통증과 관계없을 가능성이 크며, 소견은 그 사람의 상태에 맞춰 해석해야 한다고 결론 내렸습니다 (PMID 25430861).

얼굴의 주름에 대 보면 이렇습니다. 주름은 나이와 함께 거의 모두에게 생기고, 주름이 많다고 얼굴이 아프지는 않습니다. 등뼈에도 이런 주름이 생기고, MRI는 그 주름을 아주 잘 찍습니다. 그래서 아픈 사람의 영상에서 주름을 찾았어도, 그것이 지금의 통증을 만든 것인지 그냥 따라 찍힌 것인지 가리기는 어렵습니다 (PMID 36862178).

비유는 여기까지만 맞습니다. 50세 이하에서 허리가 아픈 사람과 아프지 않은 사람을 견준 다른 분석에서는, 디스크가 부푼 소견·낡은 소견·튀어나온 소견, 디스크와 맞닿은 뼈의 특정한 변화 같은 몇몇 소견이 허리가 아픈 쪽에 더 흔했고, 척추 속 관이 좁아진 소견처럼 두 쪽의 차이가 확인되지 않은 소견도 있었습니다 (PMID 26359154). 얼굴의 주름과 달리 디스크 소견 가운데는 통증과 얽힌 것도 있다는 뜻입니다. 영상과 증상을 맞춰 보면 통증의 자리를 좁히는 데 도움이 되고 (PMID 36862178), 그 맞춤은 진찰한 의사의 몫입니다.

아프지 않은 사람에게도 흔한 디스크 소견은, 그것만으로는 그 사람의 통증 원인을 말해 주지 않습니다. 검사 결과가 무엇을 말하고 무엇을 말하지 못하는지는 「검사는 무엇을 말해 주나 — 민감도·특이도와 사전확률 입문」에서 처음부터 볼 수 있습니다.

드물지만 서둘러야 하는 신호

허리 통증 뒤에 심각한 병이 숨어 있는 일은 드뭅니다. 1차 진료를 찾은 허리 통증 환자 가운데 암이 원인인 경우는 아주 드물었습니다 (PMID 28708761). 응급실을 찾은 허리 통증 환자에서는 심각한 척추 병의 비율이 1차 진료보다 높아, 앞을 내다보고 모은 연구들에서 서둘러 치료해야 할 척추 병이 2.5~5.1%였습니다 (PMID 31278933). 드물지만 이런 병은 삶을 바꾸거나 목숨을 줄이는 결과를 낳을 수 있어, 일찍 찾아 알맞게 다뤄야 합니다 (PMID 32438853).

레드 플래그(red flag)는 허리 통증 뒤에 심각한 병이 숨어 있을 수 있음을 의심하게 하는 증상과 징후입니다. 위험 신호라고도 부릅니다.

가장 서둘러야 하는 것은 아래쪽 신경 다발이 눌리는 일입니다. 척수가 끝난 자리 아래로 내려가는 신경 다발은 말꼬리를 닮아 마미라고 부릅니다. 마미증후군(cauda equina syndrome)은 척수 끝 아래로 내려가는 허리와 엉치의 신경뿌리 다발이 한꺼번에 눌려, 대소변과 다리의 감각과 힘에 함께 탈이 나는 응급 상태입니다. 허리 통증의 원인 가운데 가장 심각한 것이 이 병이고, 수술이 필요한 응급입니다 (PMID 42053010). 해마다 10만 명당 0.34명에서 7명꼴로 생긴다는 보고가 있을 만큼 드뭅니다 (PMID 39937930).

이 병은 허리 통증과 다리로 뻗는 통증에 더해, 소변이 나오지 않거나 참지 못하는 일, 항문 둘레와 사타구니처럼 자전거 안장에 닿는 자리의 감각이 무뎌지는 일, 두 다리가 함께 아프고 저리고 힘이 빠지는 일로 나타납니다 (PMID 18664636). 처음 신호는 흔히 희미해서 일찍 알아차리기 어렵습니다 (PMID 18664636). 영국 척추외과 학회가 낸 진료 기준을 정리한 종설은, 방광의 이상과 안장 부위의 감각 저하가 다리로 뻗는 통증과 함께 오면 이 병을 강하게 의심해야 하고, 의심되면 응급실에 온 지 한 시간 안에 MRI를 찍는 것이 중요하다고 적습니다 (PMID 38186331).

영국의 진료 경로에서는 영상으로 확인되면 대개 24시간 안에 신경을 누르는 것을 덜어 내는 수술을 서둘러 하고, 진단이나 치료가 늦어지면 대소변을 가리지 못하게 되거나 성기능을 잃거나 다리가 마비되고 만성 통증이 남는 결과가 생길 수 있습니다 (PMID 42053010). 정확히 몇 시간 안에 수술해야 하는지는 연구가 엇갈립니다 (PMID 39937930).

다른 신호도 있습니다. 점점 심해지는 다리의 힘 빠짐이나 감각 저하, 나이에 비해 큰 외상이 그렇습니다 (PMID 22335313). 큰 외상은 젊은 사람이라면 높은 곳에서 떨어지거나 교통사고를 당한 것이고, 뼈가 약하거나 약할 수 있는 사람이라면 가볍게 넘어지거나 무거운 것을 든 것도 들어갑니다 (PMID 22335313). 뼈로 퍼진 암을 앓은 적이 있는 것, 척추의 감염이 의심되는 것도 서둘러 살펴야 할 신호입니다 (PMID 22335313). 허리와 등의 통증을 함께 다룬 고찰이 꼽은 신호에는 열도 들어 있고 (PMID 32813559), 혈관에 약물을 주사해 왔거나 혈관에 관을 꽂아 두었거나 몸 다른 곳에 감염이 있으면 척추 둘레에 고름이 고이는 감염의 가능성이 올라갑니다 (PMID 31278933). 뼈가 약해져 작은 충격에도 척추뼈가 주저앉는 골절은 「골다공증과 골절 — 성글어진 기둥과 넘어지는 순간」이 따라갑니다.

암을 가려내는 신호 하나하나의 정확도는 높지 않습니다. 암에 대해서는 ‘암을 앓은 적이 있다’와 ‘의사가 강하게 의심한다’만 정확도가 받아들일 만한 신호였습니다 (PMID 28708761). 50세가 넘었다거나 한 달이 지나도 나아지지 않는다는 신호는 암이 없는데도 걸리는 경우가 많았습니다 (PMID 23450586). 그래서 최근의 종설은 숨은 병을 가늠할 때 신호 하나에 기대지 말고 여러 경고 특징을 묶어 걱정의 크기를 따지라고 적습니다 (PMID 41423384). 대소변 이상이나 안장 부위의 감각 저하처럼 마미증후군을 의심할 신호는 이와 별개로, 이 병을 강하게 의심하고 서둘러 영상을 찍을 이유가 됩니다 (PMID 38186331).

이 신호들은 서둘러 진찰받아야 할 이유이고, 원인이 무엇인지는 진찰과 검사로 확인합니다. 신호가 있으면 영상을 포함한 평가와 전문의 진료가 바로 필요합니다 (PMID 41252835).

사진을 찍는 때, 미루는 때

위험 신호가 없는 허리 통증에는 영상이나 다른 검사를 일상적으로 하지 않는 것이 지침의 공통된 방향입니다 (PMID 17909209, PMID 34794594). 같은 지침들은 영상이 필요한 때도 적습니다. 미국내과학회(ACP)와 미국통증학회의 공동 지침은 신경의 결손이 심하거나 점점 심해질 때, 또는 이야기와 진찰에서 심각한 병이 의심될 때는 영상과 검사를 하라고 권고하고, 다리로 뻗는 통증이나 척추 협착의 징후가 이어지는 사람이 수술이나 주사 치료의 후보일 때는 MRI를 찍으라고 적습니다 (PMID 17909209).

치료를 받아도 낫지 않을 때도 영상을 고려합니다. 미국영상의학회(ACR) 기준은 6주 동안 치료와 물리치료를 받아도 거의 나아지지 않을 때를, 급성 허리 통증을 다룬 종설은 알맞은 치료에도 통증이 8주를 넘겨 이어질 때를 꼽습니다 (PMID 34794594, PMID 41252835). 레드 플래그가 있으면 이런 기다림 없이 영상을 고려합니다 (PMID 34794594). 영상을 대개 미루는 까닭으로는 영상 소견이 원인을 가려내지 못한다는 점과, 일찍 저절로 나아지는 경우가 많다는 점이 꼽힙니다 (PMID 12385493).

현실에서는 두 방향으로 어긋납니다. 1차 진료 연구들을 모은 분석에서, 허리 영상을 의뢰받은 환자 가운데 34.8%는 레드 플래그가 없어 영상이 필요하지 않았던 경우였습니다 (PMID 29730460). 반대로 레드 플래그가 있어 영상이 필요했던 환자 가운데 65.6%는 영상을 찍지 않았습니다 (PMID 29730460). 필요한 때 찍지 않는 것도 잘못된 쓰임입니다.

영상은 위험 신호가 있을 때, 치료를 받아도 몇 주째 거의 나아지지 않을 때, 그리고 수술이나 주사 치료를 검토할 때 고려하는 검사입니다.

누워 있기보다 움직이기

허리를 완전히 쉬게 하고 감싸 두라는 생각은 이제 낡은 것으로 봅니다. 그렇게 하면 몸이 약해지고 일터로 돌아가는 날만 늦어지기 때문입니다 (PMID 18303662). 지침들은 급성 허리 통증에 좋은 경과를 알려 안심시키고, 평소 활동으로 돌아가도록 권하고, 침상 안정을 피하라고 권고합니다 (PMID 29971708).

한 종설은 통증이 얼마나 오래되었든 첫 다룸새로 세 가지를 꼽습니다. 심각한 병일 가능성은 낮다고 안심시키는 것, 회복에 걸리는 시간을 함께 이야기하는 것, 몸을 움직이며 지내도록 권하는 것입니다 (PMID 42295944). 일을 포함한 평소 활동을 이어 가고, 오래 쉬지 말고, 열 찜질 같은 방법으로 증상을 덜며 활동을 조금씩 늘려 가는 것이 그 내용입니다 (PMID 42295944).

통증이 막 생긴 시기에 운동치료를 따로 받는 것은, 다른 방법이나 ‘움직이며 지내라’는 조언과 견줘 통증과 기능에서 큰 차이를 내지 못했고, 이 근거의 확신도는 매우 낮음에서 중간 사이였습니다 (PMID 32795336). 오래 가는 허리 통증에서는 운동의 근거가 더 쌓여 있습니다. 12주 넘게 아픈 성인을 대상으로 한 시험들을 모은 분석에서, 운동은 치료하지 않거나 평소 진료만 받거나 가짜 치료를 받은 쪽보다 통증을 더 줄였습니다 (PMID 34580864). 통증은 저자들이 의미 있다고 본 만큼 줄었지만, 일상 기능의 개선은 그 기준에 못 미쳤고, 다른 수술 아닌 치료와 견주면 이득이 작았습니다 (PMID 34580864). 운동의 종류를 견준 분석은 몇몇 종류가 다른 운동보다 더 나았다고 보면서도, 꾸준히 하도록 즐기는 운동을 하게 하라고 적습니다 (PMID 34538747). 운동을 얼마나 해야 효과가 나는지는 「얼마나 해야 하는가 — 재활 용량-반응 입문」이 다룹니다.

허리가 오래 아픈 데에는 생각과 마음도 얽힙니다. 처음 통증이 셌던 사람, 마음의 괴로움이 큰 사람, 몸 여러 곳이 함께 아픈 사람은 허리 통증이 오래 가며 생활을 무너뜨릴 위험이 더 큽니다 (PMID 29573870). 공포-회피(fear-avoidance)는 아플까 봐, 더 다칠까 봐 두려워 움직임과 활동을 피하는 반응입니다. 공포-회피 모형은 급성 허리 통증을 겪은 사람 가운데 소수가 왜 만성 통증으로 넘어가는지를 생각과 행동으로 설명하는 틀이고, 통증을 최악으로 여기는 생각, 통증에 쏠리는 주의, 피하는 행동, 몸을 덜 쓰는 일이 그 고리에 들어갑니다 (PMID 17180640).

이 고리를 푸는 쪽에도 근거가 있습니다. 허리 통증이 있는 사람에서 운동은 운동하지 않은 비교군보다 공포-회피를 줄였지만, 근거의 질은 매우 낮았습니다 (PMID 32946074). 인지행동치료(cognitive behavioral therapy)는 통증에 대한 생각과 그에 따른 행동 습관을 바꾸도록 짜인, 약을 쓰지 않는 치료입니다. 만성 허리 통증에서 인지행동치료는 치료 직후 통증과 생활의 제약과 공포-회피를 다른 치료보다 더 줄였지만, 그 뒤 추적 시점에서는 차이가 보이지 않았습니다 (PMID 35345623).

오래 가는 허리 통증에 대해서는 어떤 종류든 운동, 심리적 치료, 그리고 둘을 묶은 여러 분야의 치료가 첫 줄로 꼽힙니다 (PMID 42295944). 몸이 하던 일을 되찾도록 돕는 일 전반은 「재활 — 불길이 잡혀 가는 집에서 살림 궁리를 시작하는 일」이 다룹니다. 뇌와 척수가 통증 신호를 조절하는 방식과 통증에 대한 생각이 오래 가는 허리 통증에 중요한 몫을 한다는 근거도 늘고 있고 (PMID 29573870), 이 이야기는 이 시리즈에서 앞으로 다룰 주제인 만성 통증에서 이어집니다.

약은 작은 도움

허리 통증에 가장 많이 쓰는 치료는 약입니다 (PMID 37014979). 위약은 생김새는 같지만 약효 성분이 없는 가짜 약입니다. 허리 통증 약을 위약과 견준 고찰들을 모은 분석은, 어느 약도 통증을 크게 또는 중간 정도로 줄인다는 확신도 높거나 중간인 근거를 찾지 못했습니다 (PMID 37014979).

비스테로이드 소염제는 통증과 열과 염증을 줄이는 데 널리 쓰는 진통소염제 무리입니다. 급성 허리 통증에서 이 계열은 위약보다 통증을 조금 더 줄이는 작은 효과를 보였습니다 (PMID 37014979). 근육 이완제(muscle relaxant)는 근육의 긴장을 풀어 통증을 덜려고 쓰는 약 무리입니다. 급성 허리 통증에서 근육 이완제는 통증이 덜어질 가능성을 조금 높였지만, 부작용의 위험도 함께 높였습니다 (PMID 37014979). 소염제와는 다른, 열을 내리는 데 흔히 쓰는 진통제인 아세트아미노펜(파라세타몰)은 급성 허리 통증에서 위약과 차이가 없었고, 이 결론의 확신도는 높았습니다 (PMID 37014979, PMID 33786837).

오래 가는 허리 통증에서는 비스테로이드 소염제가 작은 효과를 보였지만, 근거의 확신도는 낮았습니다 (PMID 37014979). 마약성 진통제(opioid)는 뇌와 척수에서 통증 신호를 누르는 강한 진통제 무리입니다. 만성 허리 통증에서 이 계열은 통증을 조금 줄였지만, 메스꺼움·변비·어지럼 같은 부작용이 늘 수 있다는 근거가 있었습니다 (PMID 37014979).

다만 시험들이 짧아, 오래 썼을 때의 효과와 안전성은 알려져 있지 않습니다 (PMID 25561513). 만성 통증을 본 관찰 연구에서는 마약성 진통제를 오래 쓰는 일이 과다 복용과 남용의 위험 증가와 연관되었고, 저자들은 용량이 높을수록 심각한 해로움의 위험도 커진다는 근거가 있다고 결론지었습니다 (PMID 25581257). 만성 통증으로 이 약을 쓰는 사람을 본 38개 연구를 모은 체계적 고찰에서는 오용이 평균 21~29%, 중독이 평균 8~12%였고, 문제가 되는 사용의 비율은 연구마다 1% 미만에서 81%까지 크게 달랐습니다 (PMID 25785523). 중독과 과다 복용으로 인한 사망은 이 약의 처방과 나란히 늘었습니다 (PMID 25561513). 만성 통증에서 마약성 진통제는 첫 줄 치료가 아니고, 다른 여러 치료에 반응하지 않는 통증에서 이득이 위험보다 클 때로 쓰임을 좁힙니다 (PMID 40531149). 급성 허리 통증을 다룬 종설은 마약성 진통제를 일상적으로 쓰지 말아야 할 약으로 꼽습니다 (PMID 41252835).

미국내과학회의 지침은 급성과 아급성 허리 통증이 대부분 치료와 상관없이 시간이 지나며 나아진다는 점을 들어, 약 아닌 치료를 먼저 고르고 약을 원하면 비스테로이드 소염제나 근육 이완제를 고르라고 권고합니다 (PMID 28192789). 같은 지침은 마약성 진통제를 다른 치료가 듣지 않은 사람에게만, 알려진 위험과 현실적인 이득을 환자와 이야기한 뒤 이득이 위험보다 클 때에만 고려하라고 적습니다 (PMID 28192789). 영상과 마약성 진통제와 수술을 지나치게 쓰는 일은 여전히 널리 퍼진 문제로 꼽힙니다 (PMID 27745712). 이미 이 약을 쓰고 있다면, 줄이거나 바꾸는 일도 의사와 함께 정합니다. 어떤 약이 맞는지는 진료에서 의사와 정할 일입니다.

수술의 자리

허리 수술과 시술은 표준 치료에 반응하지 않는 소수에게 고려하는 선택지입니다 (PMID 34370518). 질 높은 진료 지침들은 수술에 앞서 질 좋은 비수술 치료를 먼저 하라고 함께 권합니다 (PMID 30826805).

신경이 눌린 몇몇 경우에는 수술을 고려하는 자리가 있습니다. 마미증후군에서는 신경을 누르는 것을 덜어 내는 수술이 최종 치료입니다 (PMID 39937930). 척추 협착에서는 수술 아닌 치료로 나아지지 않고 허리·엉덩이·다리 통증이 이어지는, 신중하게 고른 사람에게 이런 감압 수술이 효과가 있어 보이고, 그런 사람이 수술 후보가 될 수 있습니다 (PMID 35503342). 같은 종설에서 협착 환자의 대부분은 수술 없이 치료받고, 수술 없이 지켜본 한 환자 묶음에서는 나아지거나 그대로인 사람이 대부분이었고, 열 명 가운데 한두 명은 나빠졌습니다 (PMID 35503342).

수술이 나은지는 어떤 상태의 어떤 사람인지에 따라 근거가 다르고, 그 판단은 진찰과 영상을 함께 본 의사와 내릴 일입니다.

뜨끔한 아침, 그 뒤

처음의 장면으로 돌아갑니다. 상자를 들다 허리가 뜨끔했던 사람이 진료실에 옵니다. 의사는 이야기를 듣고 진찰해 위험 신호를 찾고, 신경 검사로 신경뿌리가 얽혔는지 봅니다 (PMID 29971708). 뼈가 약하거나 약할 수 있는 사람이라면, 무거운 것을 든 일 자체가 큰 외상에 드는 신호가 됩니다 (PMID 22335313). 신호가 없고 다리로 뻗는 통증도 없으면 비특이적 허리 통증으로 보고, 이때 지침은 영상을 바로 찍지 않습니다 (PMID 17909209). 영상을 미루는 것은 신호가 없을 때의 일입니다. 신호가 있으면 영상을 포함한 평가와 전문의 진료가 바로 필요합니다 (PMID 41252835).

다룸새는 안심과 경과 설명, 그리고 움직이며 지내는 것입니다 (PMID 42295944). 경과는 대개 좋습니다. 급성 비특이적 허리 통증은 대개 저절로 가라앉고, 1년 안에 약 72%가 회복합니다 (PMID 42295944). 거꾸로 읽으면 열 명 가운데 세 명가량은 1년이 지나도 다 낫지 않습니다.

나은 뒤에도 다시 찾아오는 일이 흔합니다 (PMID 41423384). 막 나은 사람을 처음부터 따라간 연구 하나에서는 1년 안에 33%가 다시 아팠지만, 그런 연구가 하나뿐이라 재발 위험을 믿을 만하게 어림하기는 아직 어렵습니다 (PMID 28355981). 이번보다 전에도 허리가 아팠던 적이 있다는 것이 재발을 일관되게 예측한 유일한 요인이었습니다 (PMID 28355981).

통증이 석 달을 넘겨 만성이 되어도 길이 닫히지는 않습니다. 만성 비특이적 허리 통증은 경과가 덜 좋지만 42%는 1년 안에 회복하고 (PMID 42295944), 오래 이어진 통증도 나아질 수 있습니다 (PMID 41423384).

새로 생긴 허리 통증은 대부분 빨리 나아지지만, 다시 찾아오는 일이 흔하고 일부는 오래 이어집니다 (PMID 29573870).

그사이 어느 날 소변이 나오지 않거나, 사타구니가 무뎌지거나, 두 다리에 힘이 빠지면 이야기가 바뀝니다. 그런 신호에는 바로 응급 진료와 영상이 필요하고 (PMID 38186331), 그때의 MRI는 서둘러 찍는 검사가 됩니다.

어디를 더 볼까

누가 빨리 낫고 누가 오래 아플지를 미리 가려내는 예측 도구는 아직 진료에 쓸 만큼 준비되지 않았습니다 (PMID 41423384). 대부분의 레드 플래그가 얼마나 정확한지에 대해서도 질 높은 근거가 부족합니다 (PMID 32438853).

검사 결과가 무엇을 말하는지는 「검사는 무엇을 말해 주나 — 민감도·특이도와 사전확률 입문」에서, 몸의 기능을 되찾는 일은 「재활 — 불길이 잡혀 가는 집에서 살림 궁리를 시작하는 일」에서, 운동의 양은 「얼마나 해야 하는가 — 재활 용량-반응 입문」에서 이어 볼 수 있습니다.

영상의 변화와 통증이 어긋나는 일은 무릎에서도 일어나고, 「무릎 골관절염이란 무엇인가 — 경첩과 함께 바뀌는 문틀」이 따라갑니다. 뼈가 약해져 척추뼈가 주저앉는 골절은 골다공증(osteoporosis)을 다룬 편이, 뼈가 평생 허물어지고 다시 지어지는 일은 뼈의 생물학을 다룬 편이 따라갑니다. 오래 가는 통증에서 뇌와 신경이 하는 일은 이 시리즈에서 앞으로 다룰 주제입니다.

근거 논문

• "Low Back Pain: A Review." (2026) — PMID 42295944 — 허리 통증의 범위·약 90%가 비특이적·급성<6주/만성>12주, 장애 원인 1위, 급성 1년 내 약 72% 회복·만성 42%, 첫 다룸새는 안심·경과 설명·활동 유지, 만성은 운동·심리적 치료·다학제가 첫 줄.
• "Recent highlights in low back pain research, Part I: Diagnosis and Prognosis." (2026) — PMID 41423384 — 심각한 척추 병은 드물고 여러 경고 특징을 묶어 판단, 영상 과다 사용, 불확실성 수용, 회복은 흔하나 재발이 잦고 오래된 통증도 나아질 수 있음, 예측 모델은 아직 임상 준비 안 됨.
• "Cauda Equina Syndrome-A 2025 Narrative Review." (2026) — PMID 42053010 — 허리 통증의 가장 심각한 원인, 수술 응급, 영국 경로에서 확인 시 대개 24시간 내 감압, 지연 시 실금·성기능 장애·마비·만성 통증.
• "Spine-related leg pain: Definitions, etiology, clinical presentation, and management." (2026) — PMID 42497502 — 다리 통증 동반 시 통증·장애·장기 경과가 나쁨, 좌골신경통이라는 말의 부정확한 사용, IASP 세 갈래(신경뿌리병증·신경뿌리 통증·체성 연관통).
• "Acute Low Back Pain: Diagnosis and Management." (2025) — PMID 41252835 — 급성은 대개 비특이적, 레드 플래그가 있으면 영상·전문의 포함 즉시 평가, 적절한 치료에도 8주 넘게 지속되면 영상·검사 고려, 마약성 진통제 등은 일상적으로 쓰지 말 약.
• "Cauda Equina Syndrome: A Review of Classification, Diagnosis, Treatment, and Best Practices." (2025) — PMID 39937930 — 연간 10만 명당 0.34~7명, 감압 수술이 최종 치료, 24시간 대 48시간 시기는 논쟁.
• "Pharmacological treatments for low back pain in adults: an overview of Cochrane Reviews." (2023) — PMID 37014979 — 코크란 고찰 7편(시험 103개, 22,238명), 어느 약도 큰·중간 효과의 높은/중간 확신 근거 없음, 급성 NSAID·근육 이완제 작은 효과(이완제는 부작용 증가), 아세트아미노펜 위약과 차이 없음, 만성 NSAID·마약성 진통제 작은 효과(마약성은 부작용 증가, 낮은 확신).
• "Cauda equina syndrome." (2023) — PMID 38186331 — 흔치 않으나 심각, 가장 흔한 원인은 디스크 탈출, 방광 이상·안장 감각 저하·좌골신경통이면 강하게 의심, 응급실 도착 1시간 내 MRI, 대개 응급 감압 수술 권고.
• "Symptom-imaging correlation in lumbar spine pain." (2023) — PMID 36862178 — 증상 있는 사람과 없는 사람 모두에서 MRI 이상이 흔해 원인과 우연 소견을 가리기 어려움, 증상과 영상을 맞춰 읽기.
• "Low back pain." (2021) — PMID 34115979 — 허리의 여러 구조가 각각 또는 함께 통증에 기여, 영상·진단 주사의 낮은 특이도로 진단법이 논쟁 중, 난치 시 신중히 고른 환자에게 비수술·수술 선택지.
• "Low Back Pain." (2021) — PMID 34370518 — 운동·심리사회적 관리가 대부분에게 우선, 수술·시술은 표준 치료에 반응하지 않는 소수의 선택지.
• "ACR Appropriateness Criteria® Low Back Pain: 2021 Update." (2021) — PMID 34794594 — 합병증 없는 급성 허리 통증은 영상 불필요, 6주 관리 후 호전 미미하거나 레드 플래그 시 고려.
• "Exercise therapy for chronic low back pain." (2021) — PMID 34580864 — 시험 249개, 운동이 무치료·평소 진료·위약 대비 통증 15.2점(0~100) 감소(임상적으로 의미), 기능 6.8점은 기준 미달, 중간 확신.
• "Some types of exercise are more effective than others in people with chronic low back pain: a network meta-analysis." (2021) — PMID 34538747 — 일부 운동 종류가 더 효과적이나 꾸준함을 위해 즐기는 운동을 권장.
• "The efficacy and safety of paracetamol for pain relief: an overview of systematic reviews." (2021) — PMID 33786837 — 아세트아미노펜은 급성 허리 통증에 효과 없음(높은 질의 근거).
• "Evaluation of Cognitive Behavioral Therapy on Improving Pain, Fear Avoidance, and Self-Efficacy in Patients with Chronic Low Back Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis." (2022) — PMID 35345623 — 치료 직후 통증·장애·공포-회피·자기효능감 개선, 추적 시점엔 다른 치료와 차이 없음.
• "Diagnosis and Management of Lumbar Spinal Stenosis: A Review." (2022) — PMID 35503342 — 세계 약 1억 300만 명, 젖히면 악화·숙이면 완화로 진단하고 단면 영상으로 확인, 대부분 비수술 치료, 3년 추적 시 1/3 호전·약 절반 불변·10~20% 악화, 신중히 고른 사람에게 감압 수술 효과.
• "Low Back Pain in the Emergency Department: Prevalence of Serious Spinal Pathologies and Diagnostic Accuracy of Red Flags." (2020) — PMID 31278933 — 응급실에서 즉시/긴급 치료가 필요한 척추 병 2.5~5.1%(전향 연구), 주사 약물·혈관 도관·다른 감염 자리가 경막외 농양 가능성을 높임.
• "International Framework for Red Flags for Potential Serious Spinal Pathologies." (2020) — PMID 32438853 — 드물지만 심각한 결과를 낳아 조기 발견 필요, 대부분 레드 플래그의 정확도에 높은 질의 근거 없음.
• "What does best practice care for musculoskeletal pain look like? Eleven consistent recommendations from high-quality clinical practice guidelines: systematic review." (2020) — PMID 30826805 — 11개 공통 권고, 수술 전 질 높은 비수술 치료 제공 포함.
• "Effects of exercise therapy in patients with acute low back pain: a systematic review of systematic reviews." (2020) — PMID 32795336 — 급성 허리 통증에서 운동치료는 다른 중재(활동 유지 조언 포함)와 견줘 통증·장애에 중요한 차이 없음(매우 낮음~중간 확신).
• "Effects of Exercise Training on Fear-Avoidance in Pain and Pain-Free Populations: Systematic Review and Meta-analysis." (2020) — PMID 32946074 — 허리 통증에서 운동이 비운동 비교군보다 공포-회피 감소, 매우 낮은 질의 근거.
• "The diagnostic value of Red Flags in thoracolumbar pain: a systematic review." (2022) — PMID 32813559 — 확인된 레드 플래그에 발열 등 포함, 단일 신호의 정확도는 낮고 여러 신호의 조합이 유망.
• "Mechanical Low Back Pain." (2018) — PMID 30252425 — 신경·연부조직 이상엔 MRI, 골절·뼈 이상엔 X선.
• "Clinical practice guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care: an updated overview." (2018) — PMID 29971708 — 병력·진찰로 레드 플래그, 신경 검사로 신경뿌리 증후군 확인, 급성은 안심·평소 활동 복귀·침상 안정 회피.
• "Imaging for low back pain: is clinical use consistent with guidelines? A systematic review and meta-analysis." (2018) — PMID 29730460 — 의뢰된 영상의 34.8%가 레드 플래그 없음으로 부적절, 레드 플래그가 있는 환자의 65.6%는 필요한 영상을 받지 못함.
• "What low back pain is and why we need to pay attention." (2018) — PMID 29573870 — 거의 모든 사람에서 특정 원인을 짚을 수 없음, 대부분 빨리 회복하나 재발 흔하고 소수는 지속·장애, 초기 통증 강도·심리적 고통·여러 부위 통증이 위험 요인, 중추 통증 조절 기전과 통증 인지의 역할.
• "Diagnostic triage for low back pain: a practical approach for primary care." (2017) — PMID 28359011 — 특정 척추 병리 <1%, 신경뿌리 증후군 5~10%, 비특이적 90~95%(앞의 둘을 배제해 진단).
• "Most red flags for malignancy in low back pain guidelines lack empirical support: a systematic review." (2017) — PMID 28708761 — 1차 진료 허리 통증 환자에서 악성 종양 0~0.7%, 「암 병력」과 「강한 임상적 의심」만 정확도 근거가 있음.
• "Risk of Recurrence of Low Back Pain: A Systematic Review." (2017) — PMID 28355981 — 유일한 시작 코호트에서 1년 재발 33%, 견고한 추정은 불가, 이전 발작 병력만 일관된 예측 인자.
• "Non-specific low back pain." (2017) — PMID 27745712 — 드문 심각한 원인을 가려내는 분류, 경과는 대개 좋음, 영상·마약성 진통제·수술의 과다 사용이 널리 퍼진 문제.
• "Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians." (2017) — PMID 28192789 — 급성·아급성은 치료와 상관없이 대부분 나아지므로 비약물 치료 먼저, 약은 NSAID·근육 이완제, 마약성은 다른 치료 실패 후 위험·이득 논의 뒤에만.
• "MRI Findings of Disc Degeneration are More Prevalent in Adults with Low Back Pain than in Asymptomatic Controls: A Systematic Review and Meta-Analysis." (2015) — PMID 26359154 — 50세 이하에서 디스크 팽윤·퇴행·탈출·돌출, Modic 1, 척추분리증이 허리 통증이 있는 쪽에 더 흔함.
• "Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations." (2015) — PMID 25430861 — 무증상 3,110명(33편), 디스크 퇴행 20대 37%→80대 96%, 팽윤 30%→84%, 돌출 29%→43%, 상당수는 정상 노화의 일부로 통증과 무관할 가능성, 임상 맥락에서 해석.
• "Red flags to screen for malignancy in patients with low-back pain." (2013) — PMID 23450586 — 1차 진료 악성 0~0.66%, 암 병력은 확률을 높이나 50세 초과·한 달 내 호전 없음 등 대부분은 위양성이 많음, 단일 신호로 판단하지 말 것.
• "Diagnosis and treatment of acute low back pain." (2012) — PMID 22335313 — 심각한 레드 플래그: 나이에 비해 큰 외상, 진행하는 운동·감각 결손, 새로 생긴 대소변 실금·요저류, 안장 마취, 뼈로 전이된 암 병력, 척추 감염 의심.
• "Non-specific low back pain." (2012) — PMID 21982256 — 평생 유병률 최대 84%, 영상은 제한적으로.
• "Cauda equina syndrome." (2008) — PMID 18664636 — 요저류·회음부 안장 마취·양쪽 다리 통증과 저림과 약화, 초기 신호는 미묘해 조기 진단이 어려움, 진단되면 응급 감압.
• "[Acute low back pain--assessment and management]." (2008) — PMID 18303662 — 완전한 휴식과 보호는 낡은 개념(몸이 약해지고 직장 복귀 지연).
• "Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society." (2007) — PMID 17909209 — 비특이적 허리 통증에 일상적 영상 금지, 심하거나 진행하는 신경 결손·심각한 병 의심 시 영상, 신경뿌리병증·협착이 지속되면 수술·경막외 주사 후보일 때만 MRI.
• "The fear-avoidance model of musculoskeletal pain: current state of scientific evidence." (2007) — PMID 17180640 — 급성 허리 통증의 소수가 만성으로 가는 이유를 설명하는 인지행동 모형(통증 파국화·주의·회피·장애·불용).
• "Opioids for low back pain." (2015) — PMID 25561513 — 만성 허리 통증 효과 근거 빈약, 시험이 짧아(4개월 이하) 장기 효과·안전성 모름, 중독·과다 복용 사망이 처방과 나란히 증가.
• "The effectiveness and risks of long-term opioid therapy for chronic pain: a systematic review for a National Institutes of Health Pathways to Prevention Workshop." (2015) — PMID 25581257 — 1년 넘는 결과를 본 시험 없음, 관찰 연구에서 과다 복용·남용 등 위험 증가와 연관, 일부 해로움은 용량 의존, 장기 효과 판단에 근거 불충분.
• "Rates of opioid misuse, abuse, and addiction in chronic pain: a systematic review and data synthesis." (2015) — PMID 25785523 — 38개 연구, 오용 평균 21~29%·중독 평균 8~12%, 연구 간 편차 1% 미만~81%로 큼.
• "Long-Term Opioid Therapy for Nonterminal Pain." (2025) — PMID 40531149 — 비마약성 치료 우선, 첫 줄 아님, 여러 치료에 반응하지 않아 이득이 위험보다 클 때로 한정.
• "Low back pain." (2002) — PMID 12385493 — 영상은 특이도가 낮고 일찍 저절로 낫는 경우가 많아 대개 불필요.
• "Significance of the Association between Disc Degeneration Changes on Imaging and Low Back Pain: A Review Article." (2020) — PMID 31679325 — 수핵 모양·신호 변화, 디스크 높이 감소 등 퇴행 소견, 퇴행 정도와 증상의 상관은 불분명.