얼마나 해야 하는가 — 재활 용량-반응 입문
앞 편이 어떻게(연습을 어떻게 배열하고 무엇을 돌려주는가)를 다뤘다면, 이 편은 얼마나다.
그런데 시작부터 문제가 있다. "용량"이라는 한 단어가 최소 세 가지를 뭉갠다.
왜 알아야 하나 — 한 단어에 세 축이 들어 있다
용량에는 적어도 시간(time), 강도(intensity), 스케줄(scheduling) 이라는 서로 다른 차원이 있다. 2편 앞에서 본 AVERT가 이미 그 증거였다 — 세션 빈도를 늘리면 결과가 좋아지고, 하루 분량을 늘리면 나빠졌다. 같은 "용량"이라는 말 아래에서 방향이 반대였다.
이 분야가 스스로 이 문제를 지적하고 있다. 뇌졸중 회복 임상시험의 질이 높아졌음에도 개입들이 회복 궤적에 뚜렷한 영향을 주지 못했고, 그 실패가 용량의 복잡성과 그 명세화(articulation)를 고려하지 않은 데서 왔을 수 있다는 것이다(PMID 31781018).
그리고 실제로 명세화되지 않는다. 뇌졸중 회복을 위한 행동적 운동 중재의 용량 조절 연구를 훑은 범위 검토는 41편을 포함했다(PMID 33429089).
- 모든 연구가 일차원적(unidimensional) 접근을 택했다. 즉 세 축 중 하나만 건드렸다.
- 가장 자주 조사된 차원은 시간(53%), 다음이 강도(29%), 마지막이 스케줄(18%) 이었다.
- 95%가 효능 결과를 보고했지만, 용량을 보고한 것은 65%, 안전성을 보고한 것은 45% 였다.
- 61%가 높은 비뚤림 위험이었다.
앞 편의 발견(연습 조건이 잘 안 적힌다)과 같은 얼굴이다. 효과는 보고되고 조건은 보고되지 않는다.
큰 그림 — 파이프라인이 얇다
같은 검토는 연구들을 발견 파이프라인 단계별로 분류했다(PMID 33429089).
| 단계 | 연구 수 | 대상 |
|---|
| 전임상 용량 준비 | 3편 | 설치류 93마리 |
| 1상 용량 범위 설정 | 2편 | 21명 |
| 2A상 용량 선별 | 9편 | 198명 |
| 2B상 용량 결정 | 27편 | 1,879명 |
앞단이 얇다. 용량을 체계적으로 좁혀 들어가는 초기 연구가 전임상 3편·1상 2편이고, 그 위에서 2B상 27편이 돌아가고 있다.
⚠️ 여기서 흔히 인용되는 "동물은 하루 수백 회, 임상은 수십 회"라는 대비는 이 편에 쓰지 않았다. 우리가 확보한 초록 중 설치류의 일일 반복 수를 명시한 것이 없었다. 확보한 것은 용량 조절 연구 자체가 앞단에서 얇다는 실측이고, 그것만 적는다.
핵심 개념을 쉽게
- 시간(time) — 얼마나 오래. 다만 치료실에 있던 시간과 실제로 과제를 수행한 시간은 다르다(아래 실측 참조).
- 강도(intensity) — 단위 시간당 얼마나. 반복 수, 분당 반복 수.
- 스케줄(scheduling) — 어떻게 나누어 배치하는가. 하루 몇 회, 며칠에 걸쳐.
- 다차원성 — 세 축을 동시에 조작·보고해야 "용량-반응"이라 부를 수 있다. 현재 연구는 대부분 하나만 본다(PMID 33429089).
실제로 어떻게 나타나나 — 세어 본 사람들
① 외래 치료실에서 실제 반복 수
"많이 할수록 좋다"는 임상적 믿음이 있다면, 지금 실제로 얼마나 하고 있는지부터 알아야 한다. 편마비 환자의 외래 물리치료·작업치료 36개 세션을 관찰해 활동 종류와 반복 수를 센 연구가 있다(PMID 17419883).
- 치료 시간은 세션당 평균 36분.
- 상지를 다루는 세션에서 세션당 평균 반복 수 — 능동 운동 39회, 수동 운동 34회, 목적 있는 움직임(purposeful movements) 12회.
- 하지 세션 — 능동 33회, 수동 6회, 목적 있는 움직임 8회.
- 보행 세션 — 평균 292보.
- 이동(transfer) 세션 — 11회.
- 대부분의 범주에서 반복 수의 변동이 상당히 컸다.
숫자를 보고 나면 "용량을 늘리자"는 논의의 출발점이 달라진다. 목적 있는 상지 움직임이 세션당 12회다.
② 통상 치료(usual care)의 용량
프로토콜화되지 않은 통상 치료의 용량을 다룬 체계적 검토가 있다. 2015년 1월부터 2023년 2월까지 검색해 4개국 8편을 포함했고, 대부분 입원 재활이었다(PMID 37151039).
- 치료 시간(time in therapy): 하루 23~121분.
- 과제 수행 시간(time on task): 하루 8~44분.
- 반복 수: 세션당 36~57회, 하루 15~282회.
- 중증 상지 손상군에서 과제 수행 시간이 가장 낮았다 — 하루 8분(이 층의 상한은 41.5분).
- 통상 치료의 내용(content) 보고는 모든 연구에서 최소한이었다.
두 가지가 눈에 띈다. 치료실에 있는 시간과 과제를 하는 시간의 격차(121분 vs 44분), 그리고 가장 중증인 사람이 가장 적게 한다는 것이다.
③ 장소를 바꾸면 활동이 늘어나는가
재활 병동이 급성기 병동보다 신체 활동을 더 촉진하는지를 본 관찰 연구가 있다. 스웨덴 4개 병원 재활 병동과 카롤린스카 급성 뇌졸중 유닛에서 190명(재활 104, 급성 86)을 오전 8시부터 오후 5시까지 10분마다 1분씩 관찰했다.
결과는 가설과 반대였다 — 재활 환경에서의 신체 활동 수준이 급성기 병원보다 높지 않았다(PMID 26851969).
흔한 오해
"용량을 늘린 시험들이 이미 답을 줬다."
같은 종류의 운동 기반 치료를 더 많이 제공하는 것의 근거를 본 체계적 검토·메타분석이 있다. 실험군과 대조군이 용량만 다르고 나머지는 동일한 무작위 시험을 찾았고, 7개 연구(9편) 가 포함됐다(PMID 20942915).
- 7개 중 3개만 모든 설계 요소가 낮은 비뚤림 위험으로 평가됐다.
- 대조군의 강도는 최대 20주에 걸쳐 평균 9~28시간, 실험군은 14~92시간이었다.
- 포함된 연구들은 이질적이었다.
즉 "용량을 늘리면 좋아지는가"에 대한 근거 기반은 연구 수도 적고 비교 대상도 제각각이다. 대조군이 9시간인 시험과 28시간인 시험을 같은 표에 놓고 읽을 수는 없다.
"치료 시간을 늘리면 용량이 늘어난다."
위 ②의 격차가 이 가정을 깬다. 치료 시간 121분과 과제 수행 시간 44분 사이에서 무엇이 늘어나는지가 문제다. 그리고 ③은 환경을 바꾸는 것만으로는 활동이 늘지 않는다는 것을 보여 준다.
더 깊이 가려면
- 논문을 읽을 때 — "용량"이라고 적혀 있으면 어느 축인지 확인한다. 시간인가, 강도인가, 스케줄인가. 그리고 대조군의 용량이 얼마인지를 본다. 그 값이 없으면 "고용량"은 상대적 표현일 뿐이다.
- 시간을 볼 때 — 치료실에 있던 시간과 과제를 수행한 시간을 나눈다. 통상 치료 실측에서 그 둘은 하루 121분과 44분이었다.
- 자기 진료를 볼 때 — 세어 보는 것이 가장 빠르다. 외래 실측이 세션당 목적 있는 상지 움직임 12회였다는 사실은, 세어 보기 전에는 아무도 몰랐다.
- 다음 편 — 지금까지 원리(어떻게)와 용량(얼마나)을 봤다면, 남은 것은 이 둘이 하나의 치료 패러다임으로 묶인 사례다. 학습된 비사용과 CIMT가 그 자리다.
근거 논문
- Counting repetitions: an observational study of outpatient therapy for people with hemiparesis post-stroke. PMID 17419883 (2007)
- Dose, Content, and Context of Usual Care in Stroke Upper Limb Motor Interventions: A Systematic Review. PMID 37151039 (2023)
- Poststroke Physical Activity Levels No Higher in Rehabilitation than in the Acute Hospital. PMID 26851969 (2016)
- Early-phase dose articulation trials are underutilized for post-stroke motor recovery: A systematic scoping review. PMID 33429089 (2022)
- Dose Articulation in Preclinical and Clinical Stroke Recovery: Refining a Discovery Research Pipeline and Presenting a Scoping Review Protocol. PMID 31781018 (2019)
- The effects of increased dose of exercise-based therapies to enhance motor recovery after stroke: a systematic review and meta-analysis. PMID 20942915 (2010)
