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관을 넣는 결정에 동원되는 근거가 무엇을 말했고 무엇을 말하지 않았는가 — FOOD 시험에서 진행성 치매까지
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어떤 결정은 며칠 안에 내려야 하고, 되돌리기가 쉽지 않으며, 그것을 뒷받침한다고 여겨지는 자료가 정작 그 질문에 정확히 답하지 않는다. 삼킬 수 없게 된 사람에게 관을 넣을 것인가 하는 결정이 그렇다.
이 글은 무엇을 하라고 말하지 않는다. 관을 넣는 것도, 넣지 않는 것도 여기서 옳고 그름으로 나누지 않는다. 이 글이 하는 일은 하나다 — 그 결정에 동원되는 근거가 실제로 무엇을 말했고 무엇을 말하지 않았는지를 세우는 것.
순서는 이 결정이 놓인 자리 → 가장 큰 무작위 시험이 답한 것 → PEG인가 비위관인가 → 관이 막지 못하는 것 → 관영양과 나쁜 결과의 연관, 그리고 그것이 인과가 아닌 이유 → 시간이라는 축 → 진행성 치매라는 다른 질문 → 결정의 구조다.
인용하는 연구는 거의 전부 국외 자료다. 영국·미국·캐나다·유럽·홍콩·일본·중국·싱가포르에서 수행됐고, 각 나라의 의료 제도·요양 환경·법적 틀·관행이 숫자 안에 섞여 들어가 있다. 실제로 미국 자료를 검토한 논평은 관영양 사용률이 재정 유인과 규제·소송 환경에 좌우된다고 지적한다 (PMID 17498602). 그러므로 아래 숫자들은 특정 제도 아래에서 관찰된 값이며, 이 글은 한국의 법·제도·관행에 대해서는 아무것도 주장하지 않는다.
급성 허혈성 뇌졸중 570명을 연속 등록한 자료에서 삼킴장애는 118명(20.7%)에게 있었고, 그중 절반(50.9%)은 퇴원 시에도 남아 있었으며 36명(30.5%)은 중증 삼킴장애로 비위관이 필요했다. 삼킴장애가 있던 환자는 폐렴이 더 잦았고(23.1% 대 1.1%), 3개월에 집으로 돌아간 비율이 낮았으며(38.8% 대 76.5%), 사망이 많았다(13.6% 대 1.6%). 다변량 분석에서 관 삽입이 필요할 만큼 중증인 삼킴장애는 사망과 강하게 연관됐다 (PMID 26863627).
즉 이 결정은 드물지 않고, 결정을 마주하는 시점의 사람들은 이미 나쁜 결과 쪽으로 기울어 있다. 이 기울기를 기억해 두어야 뒤의 숫자들이 오독되지 않는다.
경관영양 근거의 중심에는 FOOD(Feed Or Ordinary Diet) 시험이 있다. 1996년 11월부터 2003년 7월까지 18개국 131개 병원에서 뇌졸중 환자 5,033명을 등록한 세 개의 실용적 무작위 시험 묶음이다 (PMID 16409880).
시험 1 — 경구 영양보충. 삼킬 수 있는 환자 4,023명을 일반 병원식 대 일반 병원식 + 경구 영양보충(1.5 kcal/mL 360 mL, 단백질 20 g/일)으로 배정했다. 등록 시점에 영양불량으로 판정된 환자는 7.8%(314명)뿐이었다. 사망 위험의 절대 감소는 0.7%(95% CI −1.4 ~ 2.7; p=0.5), 사망 또는 나쁜 결과는 0.7% 증가(−2.3 ~ 3.8; p=0.6)였다. 저자들의 결론은 입원 시 대체로 영양 상태가 양호한 뇌졸중 환자에게 일률적 영양보충을 지지하지 않는다는 것이었다 (PMID 16409880).
시험 2 — 조기 관영양 대 회피. 입원 7일 이내의 삼킴장애 환자 859명을 조기 경관영양 대 최소 1주일간 회피로 배정했다. 6개월에 조기군은 429명 중 182명(42.4%)이, 회피군은 430명 중 207명(48.1%)이 사망했다. 사망 위험의 절대 감소는 5.8%(95% CI −0.8 ~ 12.5; p=0.09). 그런데 1차 결과인 사망 또는 나쁜 결과에서는 감소가 1.2%(−4.2 ~ 6.6; p=0.7)에 그쳤다. 나쁜 결과로 살아 있는 사람은 조기군 36.6%, 회피군 31.9%였다 (PMID 15733717, PMID 16409880).
저자들의 문장이 이 시험의 핵심이다 — "조기 관영양은 치명률을 줄일 수 있으나, 나쁜 결과로 생존하는 비율이 늘어나는 대가를 치를 수 있다." 두 결과가 같은 방향이 아니라는 것, 그것이 이 시험이 남긴 가장 정직한 유산이다.
시험 3 — PEG 대 비위관. 입원 30일 이내의 삼킴장애 환자 321명을 배정했다. PEG군 162명 중 79명(48.8%), 비위관군 159명 중 76명(47.8%)이 사망해 사망 차이는 1.0%(−10.0 ~ 11.9; p=0.9)로 사실상 없었다. 그러나 좋은 결과에 도달한 비율은 PEG 11.1%, 비위관 18.9%였고, 사망 또는 나쁜 결과는 PEG에서 7.8%(0.0 ~ 15.5; p=0.05) 더 많았다 (PMID 15733717). FOOD의 결론은 급성기 첫 2~3주에는 비위관 쪽이 더 나은 기능 결과를 낳으며, 이 자료는 조기 PEG 정책을 지지하지 않는다는 것이었다 (PMID 16409880, PMID 16808115).
FOOD이 묻지 않은 것도 분명히 해 두어야 한다. 대상은 급성 뇌졸중이었고, 관찰 창은 6개월이었으며, 시험 3의 배정은 입원 30일 이내였다. 진행성 치매, 암, 신경퇴행성 질환, 장기 요양 상황은 이 시험이 답한 질문이 아니다. 그리고 시험 2의 사망 감소 5.8%는 신뢰구간이 0을 가로지른다 — "줄었다"고 단정할 수 없고 "차이가 없다"고 단정할 수도 없는 자리다.
같은 FOOD 코호트의 관찰 자료 하나를 나란히 두면 근거의 결이 더 선명해진다. 등록 3,012명 중 영양불량이던 275명은 37%가 6개월 내 사망했고, 정상 영양 상태의 2,194명은 20%가 사망했다(OR 2.32; 1.78–3.02). 나이·발병 전 기능·중증도를 보정해도 연관은 남았다(OR 1.82; 1.34–2.47) (PMID 12750536). 영양 상태가 결과와 연관된다는 것과, 영양을 보충하면 결과가 바뀐다는 것은 다른 명제다 — 시험 1이 정확히 그 간극이다.
FOOD 시험 3만 보면 PEG가 불리해 보인다. 그런데 다른 자료들은 반대를 가리킨다.
이 자료들은 서로 모순되기보다 다른 질문에 답하고 있다. FOOD 시험 3은 급성기 첫 2~3주의 무작위 배정 결과이고, 나머지는 대부분 이미 장기 관영양이 확정된 국면의 비교이거나 관찰 자료다. 관찰 자료에서 PEG를 받는 사람과 비위관을 유지하는 사람은 애초에 다른 사람들이다. "PEG가 낫다"도 "비위관이 낫다"도 시점과 설계를 빼면 성립하지 않는다.
이 절이 이 글에서 가장 자주 오해되는 지점이다.
급성 뇌졸중으로 비위관 영양을 받은 100명을 전향 추적한 연구에서 44%가 폐렴에 걸렸고, 대부분은 발병 2~3일째에 진단됐다. 독립 예측인자는 의식 저하와 심한 안면마비였다. 저자들의 결론 문장은 "비위관은 급성 뇌졸중 삼킴장애 환자에게 흡인성 폐렴에 대한 제한적 보호만 제공한다"였다 (PMID 15145999).
PEG도 마찬가지다. 뇌졸중 환자 996,567명·22편을 모은 메타분석의 단일군 분석에서 PEG를 받은 환자의 원내 사망은 19.8%, 흡인성 폐렴은 13.6%, 폐렴 전체는 58%였다 (PMID 39190711). 같은 분석에서 PEG군의 흡인성 폐렴 위험이 대조군의 11.72배(3.75–36.62)로 나오는데, 이 숫자는 PEG의 효과로 읽을 수 없다 — 여기서 대조군은 PEG가 필요하지 않았던 환자들이므로, 이 비교는 사실상 "관이 필요할 만큼 중한 사람"과 "그렇지 않은 사람"을 견준 것에 가깝다.
노인의 삼킴장애 관련 안전사고를 섭식 방법별로 모은 메타분석(30편)은 사고 발생률을 경구 13.8%, 비위관 23.9%, PEG 26.5%로 보고했다. 흡인성 폐렴만 보면 경구 12.0%, 비위관 20.6%, PEG 12.4%였다 (PMID 39985956). 관에는 관 고유의 사고도 따라온다 — 비위관에서는 위식도 역류, PEG에서는 관 폐색·이탈·누출·구토·오심·삽입부 통증·위장관 출혈·복막염이 보고됐다.
앞의 코크란 리뷰가 PEG와 비위관 사이에 흡인성 폐렴 차이를 찾지 못한 것(RR 0.70; 0.46–1.06)도 같은 그림에 놓인다 (PMID 25997528). 베트남의 급성 허혈성 뇌졸중 삼킴장애 681명 자료에서 관영양이 뇌졸중 관련 폐렴과 연관됐다는 보고(AOR 3.9; 1.7–8.9)도 마찬가지다 — 같은 분석에서 NIHSS 14점 초과(AOR 2.8)와 70세 초과(AOR 2.0)가 나란히 위험인자였다 (PMID 40632243). 관을 받는 사람은 더 중한 사람이다. 이 문장은 이 글에서 세 번 더 나온다.
관 자체가 삼킴을 악화시키는가는 따로 검증됐다. 뇌졸중 환자 100명을 내시경으로 확인했을 때 인두 안에 잘못 놓인 비위관이 5명에서 발견됐고 그 5명은 모두 삼킴이 나빠졌다. 그러나 올바로 놓인 비위관을 넣었다 뺐다 하며 25명을 반복 검사했을 때는 침투·흡인의 양에 변화가 없었다 (PMID 18651972).
뇌졸중 집중치료실 201명을 전향 추적한 연구에서 퇴원 시 관영양을 하고 있던 환자는 90일 시점의 장애(mRS≥3) 위험이 14.97배(2.68–83.65; p=0.002), 사망 위험이 9.79배(2.21–43.4; p=0.003)였다. 반대로 퇴원 시 FOIS 6–7은 장애에 대한 보호 인자였다(OR 0.17). 저자들의 결론은 "퇴원 시의 삼킴장애 또는 관영양은 나쁜 예후의 표지(marker)"라는 것이었다 (PMID 31866129).
이 문장에서 표지라는 단어가 결정적이다. 그리고 신뢰구간을 보라 — 2.68에서 83.65다. 201명 코호트의 값이고, 참값은 이 넓은 범위 안 어디든 될 수 있다.
캐나다 온타리오 뇌졸중 등록자료는 이 문제를 더 직접 보여 준다. 급성 뇌졸중 후 직접 장관 튜브(위루·공장루, DET)를 받고 퇴원까지 생존한 1,448명을 비위관만 사용한 환자와 성향점수로 짝지었을 때, DET군은 퇴원 시 중증 장애 89.6% 대 78.4%, 장기요양시설 퇴원 38.0% 대 16.1%, 흡인성 폐렴 14.4% 대 5.1%, 2년 사망 41.1% 대 35.9%였다. 그런데 퇴원 후 30일 사망은 DET군이 오히려 낮았고(9.7% 대 15.3%; HR 0.61; 0.49–0.75), 재원기간과 퇴원 시 장애까지 짝지어 보정하자 그 차이가 사라졌다(HR 0.90; 0.70–1.17) (PMID 29367443). 보정 하나로 이점이 통째로 증발하는 것 — 관찰 자료의 성질이 여기 그대로 드러난다.
같은 등록자료로 삽입 시점을 본 분석(1,367명, 입원에서 삽입까지 중앙값 17일)에서는 삽입이 한 주 늦어질수록 30일 사망이 낮았지만(aHR 0.88; 0.79–0.98) 6개월 사망에는 차이가 없었고(aHR 0.98; 0.91–1.05), 퇴원 시 중증 장애는 오히려 높았다(aOR 1.35; 1.13–1.60) (PMID 31570263). 저자들은 이 관찰의 이유를 이해하려면 추가 연구가 필요하다고 적었다.
치매가 있는 온타리오 노인 143,331명 자료도 같은 결이다. 입원 중 관을 받은 사람은 0.9%(1,312명)였는데 재원기간이 길었고(평균 65.6일 대 14.8일), 중환자실 입실이 많았으며(42.5% 대 10.2%), 원내 사망(22.4% 대 10.3%)과 퇴원 1년 내 사망(50.0% 대 28.4%)이 높았다. 관을 받을 확률은 삼킴 문제(OR 2.22)와 기능장애(OR 2.75)가 있을 때 높았고 심폐소생술 거부 지시가 있을 때 낮았다(OR 0.38) (PMID 39976967).
여기서 이름을 붙여야 할 것이 있다 — 적응증 교란(confounding by indication)이다. 관은 더 중한 사람에게 들어간다. 의식이 나쁘고, 뇌졸중이 크고, 회복 전망이 어둡고, 나이가 많은 사람이 관을 받는다. 그러므로 "관을 받은 사람의 결과가 나빴다"는 관찰은 관이 나쁜 결과를 만들었다는 뜻이 아니라 관이 나쁜 결과를 예고하는 상황에서 쓰인다는 뜻일 수 있다. 위의 온타리오 분석에서 30일 사망 이점이 보정만으로 사라진 것이 그 실물 사례다.
이 어려움은 예측 도구에도 남아 있다. 온타리오 자료로 만든 위험 점수는 나이·발병 전 의존도·뇌졸중 종류·중증도·삽입까지의 시간으로 결과를 추정하지만, 검증 코호트에서 좋은 결과의 판별력은 C=0.82로 쓸 만했던 반면 나쁜 결과는 0.65, 30일 사망은 0.62에 그쳤다 (PMID 32397928). 좋은 결과를 알아보는 일보다 나쁜 결과를 예측하는 일이 훨씬 어렵다.
경관영양 결정을 어렵게 만드는 것은 결국 시간이다. 지금 삼킬 수 없는 사람 중 상당수는 나중에 삼킨다. 누가, 언제인지가 문제다.
전체를 보면 대다수는 돌아온다. 급성 뇌졸중 427명 전향 코호트에서 입원 시 55%가 삼킴장애였고 퇴원 시 37%, 6개월에 관 영양이 필요한 사람은 5%였다. 처음 삼킴장애가 있던 사람 중 32%는 2주 내 해소됐고, 44%는 삼킴장애가 남았지만 퇴원 전에 경구 섭취를 시작했으며, 23%는 입원 내내 대체 영양이 필요했다. 그리고 퇴원 시점에 경구 섭취를 하던 사람의 90%는 6개월 뒤에도 경구 섭취를 유지했다 (PMID 34280690).
중증만 남기면 그림이 달라진다. 발병 10일째에 경구 섭취가 불가능했던 뇌졸중 환자 723명 중 3개월 뒤 응답한 586명에서 경구 섭취를 획득한 사람은 141명(24.2%)이었다 (PMID 22947895). 3주까지 FOIS 1–4가 지속된 허혈성 뇌졸중 48명에서는 3개월에 50%가 사망했고, 생존자의 62.5%가 경구 섭취를 재개했으나 75%는 증상이 남아 있었다 (PMID 41232430).
더 길게 보면 관은 빠지기도 한다. 중증 삼킴장애로 위루를 받은 뇌졸중 환자 77명 중 66명을 평균 2년 추적했을 때 64%가 생존했고, 45%는 관을 제거하고 경구 식이로 돌아갔다 (PMID 16136260). 뇌졸중 환자 83명에게 PEG를 시행한 후향 자료에서도 삼킴 회복으로 관을 제거한 비율이 60~74세군 31%, 75세 이상군 20%였다 (PMID 14531533).
예측을 시도한 도구가 있다. 스위스에서 개발·검증된 PRESS(Predictive Swallowing Score)는 나이·뇌졸중 중증도·병변 위치·초기 흡인 위험·초기 경구 섭취 저하로 회복을 예측한다. 파생 코호트에서 7일 내 기능적 경구 섭취를 회복하지 못한 사람이 64%(59–71), 30일 내로는 30%(24–37)였고, 검증 코호트의 판별력은 7일 C=0.84, 30일 C=0.77이었다 (PMID 30742198). 다만 미국 2개 기관 149명의 외부 검증에서는 적합도 검정이 통과하지 못했고(p<0.00001) 판별력이 C=0.75로 떨어졌으며, 중증 뇌졸중에서 삼킴장애 지속을 과대예측했다 (PMID 41687691). 예측 도구는 있으나 어디서나 같게 작동하지는 않는다.
운동 회복과 삼킴 회복은 같이 가지 않는다. 동맥류성 지주막하출혈 82명 자료에서 재활 퇴원 시 지속 삼킴장애는 26%였는데, 중증 장애(mRS 5)인 사람의 13%가 경구 자립에 도달했다. 저자들은 나쁜 운동 예후 예측이 삼킴 재활을 배제하는 근거가 되어서는 안 된다고 적었다 (PMID 41819635).
지침과 실제 사이에는 간극이 있다. 지침은 삼킴장애가 7일 이상 지속되면 비위관을, 30일 내에 회복되지 않으면 PEG를 고려하도록 권해 왔고 (PMID 30742198), 급성 뇌졸중에서는 PEG를 미루도록 권고하는 반면 외상성 뇌손상·진행성 신경근육질환·두경부암·장기 중환자 상태가 예상되는 경우에는 더 이른 삽입을 지지한다 (PMID 41417699). 그런데 미국 입원환자 표본에서 2001~2011년 PEG를 받은 허혈성 뇌졸중 34,623건 중 53%가 입원 1~7일 사이에 PEG를 받았고, 병원별 중앙값은 3일에서 3주 이상까지 갈렸다. 시간 제한 시도의 이득이 가장 클 수 있는 85세 이상이 오히려 조기 PEG를 받을 확률이 높았다(aOR 1.68; 1.50–1.87) (PMID 27965430).
여기서 다시 한 번 — 누구를 어느 경로에 태우는가가 결과 숫자를 만든다. 재활의학과 주도로 뇌졸중 삼킴장애 426명의 재활 전원을 조정한 단일기관 자료에서, 비위관 상태로 재활에 온 환자는 86.3%(38/44)가 완전 경구 식이에 도달했고 PEG 상태로 온 환자는 38.6%(29/75)였다 (PMID 38112750). 이 차이의 상당 부분은 애초에 누구를 비위관인 채로 보냈는가라는 선택에서 나온다.
뇌졸중은 회복의 여지가 있는 사건이다. 진행성 치매의 섭식 곤란은 다르다 — 그것은 질병 경과 자체이며, 근거의 결도 다르다.
코크란 리뷰는 무작위 시험을 한 편도 찾지 못했다. 관찰 대조 연구 7편이 전부였고 그중 6편이 사망을 봤는데 경관영양이 생존을 늘린다는 근거는 없었다. 삶의 질을 본 연구는 한 편도 없었고, 영양 상태나 욕창에서도 이득의 근거가 없었다 (PMID 19370678).
미국노인병학회 성명은 이를 이렇게 요약한다 — 진행성 치매 노인에게 섭식 곤란이 생겼을 때 관은 권고되지 않고, 조심스러운 손 먹이기(careful hand feeding)가 사망·흡인성 폐렴·기능 상태·편안함에서 관영양만큼 좋다는 것이 확인돼 있다. 나아가 관영양은 초조, 신체적·화학적 억제의 증가, 관 관련 합병증에 따른 의료 이용, 새 욕창의 발생과 연관된다 (PMID 25039796).
이후 자료도 같은 방향이다.
그러나 반대 방향의 자료도 있고, 그것을 빼면 정직하지 않다. 일본 오카야마현 9개 정신과 병원에서 경구 섭취가 불가능해진 185명을 본 후향 연구에서 관영양을 받은 사람의 중앙 생존은 711일, 받지 않은 사람은 61일이었다(비위관 611일, PEG 1,000일 초과) (PMID 29178502). 이 대비는 크지만, 경구 섭취가 불가능한 사람에게 인공 영양을 하지 않으면 곧 사망한다는 사실을 다시 말하는 것에 가까워 보인다 — 적응증 교란의 가장 극단적인 형태다. 2008~2013년 문헌을 모은 다른 체계적 문헌고찰도 관영양이 해롭다고 단언할 수는 없다는 유보로 끝난다 (PMID 25651442).
그러므로 이 영역에서 근거가 말하는 것은 정확히 이만큼이다 — 진행성 치매에서 관영양이 생존을 늘린다는 근거는 확인되지 않았고, 폐렴을 줄인다는 근거도 확인되지 않았다. 그것이 "관을 넣으면 안 된다"와 같은 문장은 아니다. 실제로 관영양이 얼마나 쓰이는지는 근거만으로 정해지지도 않는다. 미국 자료를 검토한 논평은 재정 유인, 규제 제재·평판·소송에 대한 회피, "무언가 해야 한다"는 충동, 그리고 영양실조와 흡인성 폐렴에 대한 기본적 오해가 사용을 밀어올린다고 지적한다 (PMID 17498602).
여기까지의 자료를 결정의 언어로 옮기면 몇 개의 축이 남는다. 이 축들은 답이 아니라 질문의 형태다.
① 이 결정은 되돌릴 수 있는가. 관은 빠지기도 한다 — 위루를 받은 뇌졸중 환자의 45%가 2년 안에 관을 제거하고 경구 식이로 돌아갔고 (PMID 16136260), 다른 코호트에서도 20~31%가 삼킴 회복으로 관을 제거했다 (PMID 14531533). 급성기 전체로 보면 6개월에 관이 필요한 사람은 5% 수준이다 (PMID 34280690). 반면 시술 자체의 위험과 그것이 열어 놓는 경로(장기요양 전원, 억제, 반복 입원)는 되돌리기 어려울 수 있다 (PMID 29367443, PMID 25039796, PMID 19426943).
② 시간을 벌 수단이 있는가. 비위관이 자꾸 빠져 PEG로 넘어가는 흐름을 늦추려는 시도들이 있다. 비강 루프(nasal loop)를 쓴 14명에서 하루 처방 영양 공급은 0%에서 100%로 올랐고, 그중 4명은 정상 삼킴을 회복했으며 6명은 이후 PEG로 넘어갔다 (PMID 15297085). 다만 비강 브라이들과 손 미튼을 포함한 유지 수단 전반의 근거는 드물고 방법론적으로 취약하며, 환자에게 얼마나 받아들여지는지에 대한 근거는 불충분하다 (PMID 28793390). 중국에서 시행된 무작위 시험은 간헐적 구강식도관(IOE)이 비위관보다 뇌졸중 관련 폐렴(4.05% 대 35.14%)과 우울(1.35% 대 59.46%)에서 좋았다고 보고했고 관찰 자료도 삶의 질에서 같은 방향을 보였으나, 단일 국가·단일 프로그램의 극단적 차이라 재현이 필요하다 (PMID 38511308, PMID 41062424).
③ 무엇을 얻고 무엇을 잃는가. 코크란 리뷰가 잰 것 중 PEG가 명확히 나은 것은 중재 실패(RR 0.18)와 삶의 질 항목(불편함·신체상·사회활동)이었고, 사망과 흡인성 폐렴은 차이가 없었다 (PMID 25997528). 반대로 관에는 관의 사고가 따라오고 (PMID 39985956), 진행성 치매에서는 억제 사용의 증가까지 목록에 들어간다 (PMID 25039796).
④ 보류와 중단은 같은가. 미국의 의학·윤리·법 영역에는 생명유지 치료의 보류(withholding)와 중단(withdrawing)이 임종기에 도덕적으로 동등하다는 일반적 합의가 있다. 그러나 같은 문헌은 그 합의에도 불구하고 인공 영양·수분의 중단은 감정적으로 특히 힘들다는 점을 덧붙이고, 시간 제한 시도(time-limited trial)를 실무적 방편으로 언급한다 (PMID 27348795). 이것은 미국 맥락의 서술이며 한국의 제도에 대한 진술이 아니다.
⑤ 정보를 더 주면 결정이 달라지는가. 24개 요양원·256쌍을 대상으로 한 무작위 시험에서 결정 보조 도구는 지식을 높이고(16.8 대 15.1) 결정 갈등을 낮췄으며(1.65 대 1.90) 의료진과의 논의를 늘렸다(46% 대 33%). 그런데 관영양 사용 자체는 두 군 모두 드물었고 차이가 없었다 (PMID 22091750). 결정 보조 도구 4종을 검토한 문헌고찰의 결론도 같다 — 결정 갈등과 지식은 일관되게 개선됐으나 관영양에 대한 선호는 바뀌지 않았다 (PMID 36150408). 암 환자 18명을 면담한 질적 연구는 결정을 밀어주는 것이 의료진의 지지적 소통과 가족·동료의 지지였고, 가로막는 것이 감정과 이성의 불일치, 그리고 정보 부족이었다고 보고한다 (PMID 42332661).
이 마지막 자료가 이 글의 성격을 가장 잘 설명한다. 정보는 결정 갈등을 줄이지만 선택을 대신 정해 주지는 않는다. 그것은 결함이 아니라 이 결정의 성질이다.
"관을 넣으면 흡인성 폐렴을 막는다." 비위관으로 먹인 급성 뇌졸중 환자의 44%가 폐렴에 걸렸고 대부분 2~3일째였다 (PMID 15145999). PEG를 받은 뇌졸중 환자에서 폐렴 58%, 흡인성 폐렴 13.6%가 보고됐다 (PMID 39190711). 코크란 리뷰는 PEG와 비위관 사이에 흡인성 폐렴 차이를 찾지 못했다 (PMID 25997528).
"관영양이 결과를 나쁘게 만든다." 퇴원 시 관영양과 90일 장애·사망의 강한 연관은 관찰 자료이고 (PMID 31866129), 온타리오 자료에서는 30일 사망의 겉보기 이점이 재원기간과 퇴원 장애를 보정하자 사라졌다 (PMID 29367443). 관은 중증도의 표지다.
"PEG가 비위관보다 낫다" 또는 그 반대. 어느 쪽도 시점을 빼고는 성립하지 않는다. FOOD 시험 3은 급성기 초기 PEG에서 사망 또는 나쁜 결과가 7.8% 많았다고 보고했고 (PMID 15733717), 회복기·장기 국면의 자료들은 반대 방향을 가리킨다 (PMID 34514181, PMID 41496648, PMID 30251336). 코크란은 사망에 차이가 없다고 본다 (PMID 25997528).
"삼킬 수 없게 되면 대개 그대로다." 급성 뇌졸중 427명에서 6개월에 관이 필요한 사람은 5%였고 (PMID 34280690), 10일째 경구 불가였던 사람의 24.2%도 3개월에 경구 섭취를 회복했다 (PMID 22947895). 다만 3주까지 중증이 지속되면 3개월 사망이 50%였다 (PMID 41232430).
"진행성 치매에서 관을 넣으면 오래 산다." 무작위 시험은 없다 (PMID 19370678). 짝지은 코호트에서 1년 생존은 차이가 없었고 폐렴은 관영양군이 높았다 (PMID 35489380, PMID 40796169). 반대 방향의 자료도 있으나 적응증 교란이 극단적이다 (PMID 29178502).