폐암과 저선량 CT 검진 — 사진 속 작은 점을 시간 두고 읽기

「CT에 작은 점이 보인대요」

담배를 오래 피운 아버지가 건강검진에서 가슴 CT를 찍었습니다. 결과를 들으러 갔더니 「폐에 작은 점이 하나 보인다」는 말이 돌아옵니다. 그런데 담배를 입에 대 본 적 없는 이웃은 폐암 진단을 받았다고 합니다. 담배를 피우면 폐암에 걸린다는 말은 익숙하지만, 피우지 않아도 걸린다는 말과 검진 사진 속 점 이야기는 낯섭니다.

폐(lung)는 가슴 안 양쪽에 하나씩 자리한 장기로, 들이마신 공기와 피 사이에서 산소와 이산화탄소를 주고받습니다. 폐암(lung cancer)은 폐에서 시작된 암으로, 폐의 세포가 통제를 벗어나 불어나며 덩어리를 이루는 병입니다. 폐암은 세계에서 진단이 가장 많고 사망도 가장 많은 암으로, 한 해 약 200만 명이 진단받고 180만 명이 숨지는 것으로 추산됩니다 (PMID 33911981). 한국에서도 암으로 숨지는 사람 가운데 폐암이 가장 많습니다 (PMID 27064578).

이 글은 폐암이 어디서 오고 어떤 갈래로 나뉘는지, 검진 CT가 무엇을 찾고 무엇을 함께 치르게 하는지를 따라갑니다. 검진 대목에서는 미국·유럽의 대규모 시험과 함께, 한국에서 해 온 폐암 검진 시범사업과 국가 폐암검진, 그리고 한국 자료를 놓고 씁니다.

늦게 드러나고, 두 갈래로 나뉘는 병

폐암을 진단받는 사람 대부분은 병이 이미 진행된 뒤에 진단받습니다. 증상이 늦게 나타나고 검진이 충분히 이뤄지지 않았기 때문이고, 그 결과 예후가 매우 나쁜 편입니다 (PMID 27188576).

증상이 있을 때는 쌕쌕거림(wheeze), 가슴 통증, 숨참, 피 섞인 가래가 나타나기도 하고, 다른 곳으로 퍼진 암 때문에 뼈가 아프거나 머리가 아프기도 합니다. 다른 일로 찍은 영상에서 우연히 발견되기도 합니다 (PMID 41114991). 전이는 암세포가 처음 생긴 자리를 떠나 다른 장기로 옮겨가 거기서 다시 자라는 것을 말합니다. 뼈의 통증이나 두통은 이렇게 옮겨 간 암이 만든 증상입니다. 이 증상들은 폐암이 아닌 병에서도 나타나서, 증상만으로 폐암인지 가리지 못합니다. 진단은 엑스선·CT·PET 같은 영상과, 떼어 낸 조직을 현미경으로 보는 검사로 이뤄집니다 (PMID 27188576).

폐암은 현미경으로 본 암세포의 모습에 따라 크게 두 갈래로 나뉘고, 두 갈래는 자라고 퍼지는 방식이 다릅니다 (PMID 26297204). 소세포폐암(small cell lung cancer)은 현미경으로 보면 작은 세포들로 이루어진 폐암입니다. 비소세포폐암(non-small cell lung cancer)은 소세포폐암이 아닌 폐암을 한데 묶어 부르는 이름으로, 폐암 대부분이 여기에 듭니다. 새로 진단되는 폐암의 약 85%가 비소세포폐암입니다 (PMID 27188576).

선암(adenocarcinoma)은 샘을 이루는 세포를 닮은 암세포로 된 암으로, 폐암 가운데 가장 흔한 갈래입니다. 선암은 비소세포폐암에 속합니다 (PMID 21252716). 한국에서도 선암이 꾸준히 늘어, 앞서 가장 흔했던 편평세포암을 제치고 가장 흔한 폐암이 됐습니다 (PMID 27064578). 갈래를 나누는 까닭은 치료에 있습니다. 어떤 치료가 맞는지는 폐암의 갈래와 퍼진 정도에 따라 달라집니다 (PMID 26297204).

담배, 그리고 담배 밖의 원인

담배는 폐암의 가장 큰 원인입니다. 폐암의 최대 90%가 흡연 때문인 것으로 추산되고 (PMID 33911981), 흡연은 폐암 위험을 5~10배로 높이며 많이 피울수록 위험도 커집니다 (PMID 26667337).

간접흡연(secondhand smoke)은 자기는 피우지 않으면서 다른 사람이 피운 담배 연기를 들이마시는 일입니다. 담배를 피우지 않은 사람들을 다룬 연구 80여 편을 한데 모으면, 간접흡연에 노출된 사람의 폐암 위험은 노출되지 않은 사람보다 24% 높았고, 노출된 기간이 길고 양이 많을수록 위험도 커졌습니다. 저자들은 이것이 비흡연자에서 간접흡연과 폐암 위험 사이의 연관을 보여 주는 확정적인 근거라고 결론지었습니다 (PMID 39537242). 담배를 피우지 않은 여성만 모은 분석에서는 이 위험이 아시아에서 31%, 유럽과 미국에서 13% 높아 아시아 쪽이 더 컸습니다 (PMID 41855613). 24%나 31%는 노출되지 않은 사람의 위험에 견준 상대적인 크기라, 원래 위험이 낮은 사람에게 그것이 몇 명의 차이인지는 따로 세어야 합니다.

라돈(radon)은 땅속의 우라늄이 자연히 붕괴하면서 생기는 방사성 기체입니다. 라돈은 땅과 바위에서 새어 나와, 환기가 잘 안 되는 닫힌 공간에 쌓입니다 (PMID 21199598). 라돈은 담배 다음가는 폐암 원인으로 꼽히고 (PMID 33911981, PMID 31250572), 담배를 피우지 않은 사람의 폐암에서는 세계적으로 가장 큰 위험 요인으로 꼽힙니다 (PMID 33536262). 집 안의 라돈 농도가 높을수록 폐암 위험이 커지는 관계는 담배를 피우지 않은 사람과 피운 사람 양쪽에서 보였습니다 (PMID 33536262).

일터에서 들이마시는 석면과 디젤 배기가스, 전리방사선도 알려진 위험 요인이고, 가족 가운데 폐암 환자가 있었거나 만성폐쇄성폐질환(chronic obstructive pulmonary disease)을 앓은 적이 있는 것도 폐암 위험과 연관됩니다 (PMID 26667337). 가족력은 위험을 1.7배로 높이는 것으로 보고됩니다 (PMID 33911981). 대기오염도 폐암과 연관된 요인으로 꼽히고 (PMID 33911981), 동아시아에서는 초미세먼지 노출이 비흡연자 폐암의 발생·사망과 연관된다는 보고가 있습니다 (PMID 41932615). 전자담배는 2016년 종설에서 위험이 아직 일관되게 밝혀지지 않았다고 했고, 2021년 종설에서도 위험을 높일 수 있다는 가설 단계로 남아 있습니다 (PMID 26667337, PMID 33911981).

담배를 피우지 않은 사람의 폐암

비흡연자는 대개 평생 담배를 100개비보다 적게 피운 사람을 가리킵니다. 이들에게 생긴 폐암이 세계 폐암의 15~20%를 차지하고, 그 60~80%가 선암이며 소세포폐암은 드뭅니다 (PMID 41114991).

이 몫은 동아시아에서 훨씬 큽니다. 동아시아의 일부 집단, 특히 여성에서는 진단된 폐암의 60%를 넘게 비흡연자 폐암이 차지합니다 (PMID 42166705). 한국 폐암의 약 10%를 모은 등록 자료에서 흡연 이력이 확인된 여성 폐암 환자 735명 가운데 87.5%가 비흡연자였습니다 (PMID 33145034). 아시아의 비흡연자는 아시아 밖의 비흡연자보다 폐암 발생률이 2.3배 높다는 종설도 있습니다 (PMID 41932615).

왜 동아시아 여성에게 많은지는 하나로 정해지지 않았습니다. 아시아의 비흡연 여성에서는 실내에서 석탄을 때는 일, 요리할 때 나는 연기, 감염이 중요한 역할을 할 수 있다는 가설이 있습니다 (PMID 21527061). 타고난 유전적 차이도 거론됩니다. 동아시아 사람의 선암에서 새로 찾은 유전 변이 대부분은 유럽 사람에서는 연관을 보이지 않았습니다 (PMID 37236969). 2009년의 한 종설은 환경·유전·호르몬·바이러스(virus) 요인이 여럿 비흡연자 폐암과 연관됐지만, 어느 것도 확정적인 근거에 이르지 못했다고 정리했습니다 (PMID 19532009). 그 뒤 간접흡연은 2024년 메타분석이 비흡연자 폐암과의 연관에 확정적인 근거를 보였다고 결론지었고 (PMID 39537242), 라돈은 2021년 메타분석에서 집 안 농도가 높을수록 위험이 커지는 관계가 보였습니다 (PMID 33536262). 다만 이 라돈 메타분석에서 비흡연자 가운데 위험이 더 컸던 쪽은 남성이었고 (PMID 33536262), 이 둘이 동아시아 여성에게 많은 까닭을 설명한다는 근거는 이 글이 모은 자료에 없습니다.

비흡연자 폐암의 발생이 늘고 있다는 보고가 있습니다 (PMID 41932615). 반면 13개 대규모 코호트를 모은 2008년 분석은 비흡연자의 위험이 높아지고 있다는 주장, 여성의 발생률이 남성보다 높다는 주장과 맞지 않는 결과를 냈고, 동아시아를 포함한 환태평양 여성의 높고 들쭉날쭉한 발생률은 더 연구해야 한다고 했습니다 (PMID 18788891). 두 자료는 시기와 대상이 달라, 이 글이 모은 근거로는 어느 쪽이 맞는지 정하지 못합니다. 또 폐암 가운데 비흡연자의 몫이 커지는 것과 비흡연자 한 사람의 위험이 커지는 것은 서로 다른 이야기입니다.

병기 — 어디까지 퍼졌나

병기(cancer stage)는 암이 처음 생긴 자리에서 얼마나 커졌고 어디까지 퍼졌는지를 몇 단계로 나눈 것입니다. 어떤 치료가 맞는지 정하려면 병기를 정확히 알아야 합니다 (PMID 27188576). 진단될 때 병기가 이를수록 오래 사는 경향이 있습니다 (PMID 27535387).

5년 생존율은 어떤 병을 진단받은 사람 가운데 5년 뒤에도 살아 있는 사람의 비율입니다. 미국에서 폐암 전체의 5년 생존율은 20.5%이고, 이른 병기의 폐암은 예후가 더 좋고 치료로 다스리기도 더 쉽습니다 (PMID 33687470). 한국 안에서는 폐암의 5년 상대생존율이 1993~1995년의 11.3%에서 2013~2017년의 30.2%로 올랐고, 진단과 치료 방법이 나아진 덕일 수 있다고 봅니다 (PMID 33587838). 상대생존율은 같은 나이·성별의 일반 인구가 5년 동안 살아남는 몫에 견준 값이라, 5년 뒤 실제로 살아 있는 사람의 비율과 꼭 같지는 않습니다. 재는 방식과 시기가 달라 미국의 숫자와 견주는 값도 아닙니다.

이 숫자들은 어느 시기에 진단된 많은 사람을 묶은 값입니다. 한 사람의 앞날은 병기와 갈래, 그 사람의 건강 상태에 따라 다르고, 이 평균이 그것을 알려 주지는 않습니다. 비흡연자 폐암은 흡연자보다 생존 기간이 긴 편이라는 분석도 있지만, 근거가 아직 적다는 단서가 붙어 있습니다 (PMID 30851418).

유전자 변이에 맞춘 약, 면역을 다시 깨우는 약

폐암 치료는 갈래와 병기, 몸 상태, 암세포의 유전적 특징에 따라 수술·방사선 치료·약물 치료를 조합합니다 (PMID 41114991). 비소세포폐암의 약물 치료는 세포를 두루 공격하는 항암화학요법에서, 암세포의 분자 변화에 맞춘 치료로 옮겨 가고 있습니다 (PMID 26149886).

표적치료(targeted therapy)는 암세포에 생긴 특정 유전자 변이를 겨냥하는 약으로 암을 다스리는 치료입니다. 대표적인 표적은 EGFR이라는 유전자의 변이입니다. 비소세포폐암 환자를 모은 분석에서 이 변이는 중국이 유럽보다 훨씬 흔한 등 지역에 따라 차이가 컸고, 여성·비흡연자·선암에서 더 흔했습니다 (PMID 27738317). 이 변이가 있으면 그에 맞춘 약이 잘 듣는다는 것이 확인돼, 진행된 선암에서는 이 변이를 검사하도록 국제 분류가 권고합니다 (PMID 21252716). 비흡연자 폐암에서는 이런 변이가 흡연 이력이 있는 사람보다 흔하고(EGFR 43% 대 11%), 이런 변이가 있는 사람은 표적치료를 받았을 때 항암화학요법보다 생존이 길었습니다 (PMID 41114991). 그렇다고 흡연 이력으로 변이를 짐작할 수는 없습니다. 이런 변이를 가진 사람 가운데 상당수는 담배를 피운 적이 있었고, 담배와 연관된 변이를 가진 사람 가운데도 비흡연자가 적지 않았습니다 (PMID 24643262).

면역치료(immunotherapy)는 몸의 면역이 암세포를 다시 알아보고 공격하도록 돕는 치료입니다. 면역치료도 비소세포폐암 치료의 한 갈래이고, 증상을 덜고 삶의 질을 지키는 완화 돌봄도 치료의 중심에 놓입니다 (PMID 27188576). 다만 비흡연자 폐암에서는 이 계열 약에 대한 반응이 낮은 경우가 많다고 보고됩니다 (PMID 41932615). 어떤 치료가 맞는지는 그 사람의 암을 검사한 결과를 놓고 의료진이 정합니다.

저선량 CT 검진 — 무엇을 줄였나

선별검사는 증상이 없는 사람들 가운데서 병을 가진 사람을 미리 찾아내려는 검사입니다. 폐암 선별검사로는 가슴 엑스선과 가래 검사가 먼저 시험됐지만, 폐암 사망을 줄이지 못했습니다 (PMID 27130532). 저선량 CT(low-dose computed tomography)는 보통 CT보다 방사선을 적게 쓰도록 맞춘 가슴 CT 촬영입니다. CT는 작고 증상 없는 폐암을 엑스선보다 훨씬 잘 찾아냅니다 (PMID 17941031). 그러나 찾아낸 암의 생존율이 높다는 것만으로는 검진이 사망을 줄였다는 증거가 되지 않습니다. 2007년까지 CT 검진에서 찾은 암의 생존율이 매우 높다는 관찰 결과가 나왔지만, 폐암 사망이 줄었다는 것은 아직 증명되지 않은 상태였습니다 (PMID 17941031).

그 답을 낸 것이 제비뽑기로 무리를 나눈 대규모 시험 둘입니다. 미국의 NLST는 2002~2004년에 폐암 위험이 높은 53,454명을 두 무리로 나눠, 한쪽은 해마다 한 번씩 모두 세 번 저선량 CT를, 다른 쪽은 같은 횟수로 가슴 엑스선을 찍게 했습니다 (PMID 21714641). 참가자는 55~74세의 현재 흡연자와 과거 흡연자였습니다 (PMID 33687468). 10만 명을 1년 지켜본 것으로 환산하면 폐암 사망은 엑스선 무리 309명, CT 무리 247명이었고, 상대적으로 20.0% 줄었습니다. 모든 원인을 합친 사망도 6.7% 줄었습니다 (PMID 21714641).

네덜란드·벨기에의 NELSON은 50~74세의 현재·과거 흡연 남성 13,195명을 CT 검진을 네 차례 받는 무리와 검진하지 않는 무리로 나눠 10년 넘게 지켜봤습니다. 10년째 폐암 사망의 비는 0.76으로, 검진 무리의 폐암 사망이 상대적으로 24% 적었습니다 (PMID 31995683). 함께 지켜본 여성 2,594명에서는 그 비가 0.67이었지만, 수가 적어 우연과 구별할 만큼 확실하지는 않았습니다 (PMID 31995683). 저선량 CT 시험 8개, 91,122명을 합친 분석에서는 폐암 사망이 21% 줄었고, 근거의 신뢰 수준은 중간으로 매겨졌습니다 (PMID 35921047).

20%, 24%, 21%는 모두 상대적인 크기입니다. 미국 예방서비스특별위원회(USPSTF)의 근거 검토는 이것을 사람 수로 바꿔, NLST에서는 6.5년 동안 323명이 검진받을 때 폐암 사망 한 명을 막았고, NELSON에서는 10년 동안 130명이 검진받을 때 한 명을 막았다고 정리했습니다 (PMID 33687468). 이 검토가 쓴 NLST의 폐암 사망 비는 0.85로, 2011년 첫 보고의 20.0%와는 다른 분석에서 나온 값입니다 (PMID 33687468). 다만 이 검토는 시험 참가자가 남은 여명 같은 면에서 미국의 실제 검진 대상자보다 이득을 볼 가능성이 컸다고 봤습니다 (PMID 33687468). 상대적인 크기와 사람 수가 왜 다른 인상을 주는지는 「위험이 절반으로 줄었다면, 몇 명이 덜 아픈가 — 상대위험과 절대위험」이 다룹니다.

이 결과는 흡연량이 많은 사람들에서 나왔습니다. 갑년(pack-year)은 하루에 피운 담배 갑 수에 피운 햇수를 곱한 값입니다. 하루 한 갑씩 20년, 또는 하루 두 갑씩 10년을 피웠으면 20갑년입니다 (PMID 35921047). USPSTF는 2021년, 50~80세이면서 20갑년 이상 피웠고 지금 피우거나 끊은 지 15년이 안 된 사람에게 해마다 저선량 CT 검진을 권고했습니다 (PMID 33687470). 미국암학회(ACS)는 2023년 같은 나이와 흡연량을 기준으로 삼으면서, 끊은 지 몇 년이 지났는지는 검진을 시작하거나 그만두는 기준으로 쓰지 않았습니다. 이 학회는 검진을 시작하기 전에 자격 있는 의료진과 이득과 부담을 함께 따지는 대화를 거치도록 했고, 두 지침 모두 기대 여명을 크게 줄이는 건강 문제가 있으면 검진하지 않거나 멈추도록 했습니다 (PMID 33687470, PMID 37909877).

한국은 2017년부터 국가건강검진과 공공 금연 프로그램을 통로로 삼아, 55~74세이면서 30갑년 넘게 피운 사람에게 저선량 CT 검진을 해 보는 시범사업(K-LUCAS)을 벌였습니다. 참가자 5,692명 가운데 15.2%가 더 검사가 필요한 양성으로 나왔고, 폐암으로 확진된 사람은 0.7%였으며, 확진된 폐암의 약 3분의 2가 I·II기였습니다. 진단 과정에서 6명에게 합병증이 생겼고 그 가운데 1명이 숨졌습니다. 연구진은 이 결과가 이른 병기의 폐암을 찾고 금연을 북돋우는 국가 검진 사업을 지지하는 유망한 근거라고 봤습니다. 다만 비교군 없이 검진받은 사람만 지켜본 연구라, 사망을 줄였는지는 이 연구로 잴 수 없었습니다 (PMID 33718017).

이어 한국은 2019년부터 저선량 CT를 쓰는 국가 폐암검진을 시작했습니다. 2019~2023년 자료를 분석한 연구에서 대상은 54~74세이면서 30갑년 이상 피운 현재 흡연자였고, 검진 결과와 금연에 대해 의사가 상담하도록 돼 있었습니다 (PMID 41223496). 이 기간의 기준에는 미국 지침과 달리 담배를 끊은 사람이 들어 있지 않았습니다. 기준은 바뀔 수 있어, 자세한 대상은 국가 검진 안내를 따릅니다.

담배를 피우지 않은 사람의 검진은 근거가 아직 정해지지 않았습니다. USPSTF는 비흡연자에게 저선량 CT 검진을 권고하지 않고, 나라마다 지침이 다릅니다 (PMID 41114991). 비흡연자를 대상으로 한 시험은 진행 중입니다 (PMID 35921047). 한 기관(trachea)에서 저선량 CT를 찍은 비흡연자 12,176명 가운데 0.45%가 폐암을 진단받았고 그 92.7%가 I기였지만, 검진받은 사람만 돌아본 연구라 사망을 줄였는지는 알 수 없습니다 (PMID 30445189). 일부 비흡연 집단은 검진이 이득이 될 만큼 위험이 높을 수 있다는 제안도 있습니다 (PMID 41932615).

검진이 함께 치르게 하는 것

위양성은 병이 없는데 검사가 있다고 잘못 짚는 것입니다. NLST에서 세 번의 검진 동안 나온 CT 양성의 96.4%는 위양성이었습니다 (PMID 21714641). 검진받은 1,000명마다 위양성 결과 때문에 17명이 몸 안으로 들어가는 검사나 시술을 받았고, 큰 합병증이 생긴 사람은 1명이 채 안 됐습니다 (PMID 33687468).

과잉진단은 찾지 않았다면 탈 없이 지나갔을 병을 찾아내 진단하는 일입니다. 저선량 CT 검진에서 찾은 폐암 가운데 과잉진단의 몫은 연구마다 0%에서 67%까지 크게 엇갈립니다 (PMID 33687468). 시험들을 합친 분석의 추정은 18%였지만 그 범위가 0~36%로 넓고, 근거의 신뢰 수준도 낮았습니다 (PMID 35921047). 아시아에서 비흡연자까지 검진을 넓히는 문제에서도 과잉진단과 비용이 과제로 논의됩니다 (PMID 40963259). 그 밖에 폐 밖의 다른 이상이 우연히 함께 발견되는 일이 흔하고(검진받은 사람의 4.4~40.7%), 드물게는 검진 방사선이 암을 일으킬 수 있습니다 (PMID 33687468). 우연히 찾은 이상이 치료할 수 있는 다른 병의 진단으로 이어지기도 한다는 종설도 있습니다 (PMID 27535387). 불안은 USPSTF의 근거 검토가 검진의 부담으로 꼽았지만 (PMID 33687468), 시험 셋을 합친 분석에서는 검진 무리의 불안 점수가 오히려 낮았고 그 근거의 신뢰 수준은 낮았습니다 (PMID 35921047). 한국 시범사업에서도 검진과 관련된 불안 수준은 낮았습니다 (PMID 33718017).

검진 대상을 위험이 높은 사람으로 좁히는 까닭이 여기 있습니다. 이득이 부담을 넘으려면 폐암 위험이 충분히 높고 남은 여명도 충분해야 합니다. 50세 전에는 폐암이 대개 너무 드물어 이득이 부담과 비용을 넘기 어렵고, 75세를 넘으면 과잉진단의 위험이 빠르게 커질 수 있습니다. 같은 종설은 80세까지 검진하면 막는 폐암 사망 면에서 효율적이었지만, 과잉진단에 견준 얻은 수명으로 보면 75세쯤 멈추는 편이 더 효율적일 수 있다고 했습니다 (PMID 33212540).

저선량 CT 검진은 위험이 높은 사람에서 폐암 사망을 줄일 수 있지만, 위양성과 그에 따른 불필요한 검사·시술, 과잉진단, 우연히 발견되는 이상, 불안의 증가, 드물게는 방사선으로 생기는 암도 함께 가져옵니다 (PMID 33687468). 미국흉부의사협회(ACCP) 지침은 저선량 CT 검진에서 이득이 부담보다 클 수 있다고 보면서, 그 저울이 누구를 검진하는지, 영상의 질과 판독, 검진에서 찾은 것을 어떻게 다루는지, 금연 지원이 얼마나 효과적인지에 따라 달라진다고 했습니다 (PMID 34270968). USPSTF는 위험이 높은 사람에서 해마다 하는 검진의 순이득을 중간 정도로, 그 판단의 확실성도 중간으로 매겼습니다 (PMID 33687470).

장면 — 「작은 점이 보인다」는 말을 들었을 때

첫머리의 아버지가 들은 「작은 점」으로 돌아가 봅니다. 폐결절(pulmonary nodule)은 CT 같은 영상에서 폐 안에 보이는, 지름 3센티미터 이하의 작은 그림자입니다. 가슴 CT 영상 전체를 놓고 보면 약 30%에서 폐결절이 보이고, 그 가운데 적어도 95%는 암이 아닙니다. 대개 염증(inflammation)이 남긴 작은 덩어리나 폐 안의 림프절이고, 결절이 작을수록 암이 아닐 가능성이 큽니다 (PMID 35040882). 흡연량이 많은 사람을 검진한 NLST에서도, 앞에서 보았듯 CT 양성의 대부분이 위양성이었습니다 (PMID 21714641).

사진 한 장에 찍힌 점만으로는 그 점이 무엇인지 가리기 어렵습니다. 의사는 점의 크기와 모양, 테두리, 자리, 그리고 이전 사진과 견줘 자랐는지를 봅니다. 그 사람의 흡연 이력과 가족력, 감염이나 염증의 징후도 함께 따집니다 (PMID 41043896). 지침은 결절의 크기와 성질, 그 사람의 위험 요인에 따라 다음 CT를 언제 찍을지, 더 검사할지를 나눠 둡니다 (PMID 28240562, PMID 35040882). 2017년 개정된 국제 지침은 따로 추적할 필요가 있는 결절의 최소 크기를 올렸고, 다시 찍는 간격을 한 시점이 아닌 범위로 줘 위험과 선호에 맞춰 고를 여지를 넓혔습니다 (PMID 28240562).

시간을 두고 다시 찍은 사진이 많은 것을 가려 줍니다. NELSON 검진 도중 새로 나타난 작은 결절은 절반 넘게가 다음 촬영 때 사라지거나 작아졌습니다. 남은 결절이 있던 356명 가운데 7%가 폐암으로 진단됐고, 이런 결절은 얼마나 빨리 커지는지를 재는 것이 암을 가려내는 데 도움이 됐습니다 (PMID 30591535). NELSON의 검진 무리에서 처음 판정이 애매해 CT를 한 번 이상 더 찍은 사람은 9.2%였고, 의심스러운 결절로 전문의에게 보내진 사람은 2.1%였습니다 (PMID 31995683).

점마다 다루는 길은 다릅니다. 암일 가능성이 높아 보이는 결절은 곧바로 조직 검사나 수술로 가기도 하고, 중간쯤이면 다시 찍어 보거나 PET 같은 다른 영상, 조직 검사를 택합니다. 이 종설은 크기가 큰 쪽에 드는 결절이나 뚜렷이 자라는 결절은 호흡기 전문의에게 보내도록 권합니다 (PMID 41043896). USPSTF의 근거 검토는 자신이 살핀 연구 대부분이 요즘의 결절 판정 방식을 쓰지 않았고, 이 방식을 쓰면 위양성과 그에 따른 시술이 줄어들 수 있다고 봤습니다 (PMID 33687468). 한국처럼 결핵(tuberculosis)이 흔한 나라에서는 결핵이 남긴 흔적 때문에 검진 CT의 양성이 늘어, 암이 없는 사람을 음성으로 맞히는 비율이 낮아졌습니다. 폐암을 찾아내는 능력에는 차이가 없었습니다 (PMID 32286195).

사진 속 작은 점은 대부분 암이 아니고, 그 점이 무엇인지는 크기와 모양, 그리고 시간이 지나며 달라지는지를 보고 가립니다. 어느 결절을 언제 다시 볼지, 더 검사할지는 의사가 이전 영상과 그 사람의 위험 요인, 선호를 함께 놓고 정합니다 (PMID 41043896).

끊으면 무엇이 달라지나

폐암을 막는 일은 담배를 피우지 않고, 피우던 담배를 끊는 데 초점이 맞춰져 있습니다 (PMID 32008623). 국민건강보험 건강검진을 2002년부터 두 번 이상 받은 30세 이상 한국인 2,974,820명을 평균 13.4년 지켜본 연구에서, 담배를 완전히 끊은 사람의 폐암 위험은 계속 피운 사람의 0.58배였습니다 (PMID 38319658).

위험은 끊자마자 내려가지 않았습니다. 모든 암을 합친 위험은 끊은 뒤 10년 동안 계속 피운 사람보다 조금 높게 나오다가 그 뒤로 내려가, 15년 넘게 지나면 계속 피운 사람의 절반이 됐습니다. 폐암 위험은 다른 암보다 3년 일찍, 더 크게 줄었습니다. 어느 나이에 끊어도 위험은 줄었고, 폐암은 일찍 끊을수록 더 많이 줄었습니다. 50세 전에 끊은 사람의 폐암 위험은 계속 피운 사람의 0.43배, 50세 이후에 끊은 사람은 0.61배였습니다 (PMID 38319658). 지난 기록을 돌아본 연구라, 이 숫자는 끊은 것과 위험이 줄어든 것 사이의 연관입니다.

검진은 금연을 권할 기회가 되기도 합니다 (PMID 27535387). 미국암학회 지침은 지금 피우는 사람에게 끊도록 상담하고 금연 지원과 이어 주라고 권고합니다 (PMID 37909877). 한국 시범사업은 현재 흡연자에게 금연 상담을 의무로 했고, 검진 참여가 금연 동기를 북돋웠습니다 (PMID 33718017).

어디를 더 볼까

검진의 부담을 잰 자료는 아직 제한적이고, 과잉진단이 얼마나 되는지, 누구를 얼마나 자주 언제까지 검진할지, 담배를 피우지 않은 사람을 검진할지는 시험이 더 필요합니다 (PMID 35921047).

검사 결과가 같아도 검사받은 사람의 처음 위험에 따라 왜 다르게 읽히는지는 「검사는 무엇을 말해 주나 — 민감도·특이도와 사전확률 입문」이 다룹니다. 찾아낸 것이 모두 치료할 병은 아니라는 같은 문제를 갑상선에서는 「갑상선은 무엇을 하나 — 몸의 속도를 맞추는 편지, 모자라면 늘어나는 재촉」이, 대장에서는 「대장 용종은 왜 떼고, 대장암 검사는 무엇을 찾나 — 늘 새로 까는 바닥, 대부분은 암이 되지 않는 혹」이 따라갑니다.

폐가 어떻게 숨을 쉬고 숨길(airway)을 지키는지는 이 시리즈의 다른 편 가운데 「숨은 어떻게 쉬나 — 거꾸로 선 나무, 그 잎에서 공기와 피가 만난다」에서, 담배가 숨길을 좁히는 또 하나의 병은 「만성폐쇄성폐질환이란 무엇인가 — 다 빠지지 않는 풍선, 첫 1초에 나가는 숨」에서, 결핵 자체는 「결핵이란 무엇인가 — 잠든 불씨와, 몇 달에 걸쳐 끄는 불」에서 볼 수 있습니다.

검진 CT에서 폐암과 상관없이 우연히 보이는 옅은 그물 무늬, 곧 간질성 폐 이상(interstitial lung abnormality)은 「폐섬유증이란 무엇인가 — 두꺼워지는 창호지, 산소가 건너는 벽에 앉은 흉터」에서 다룹니다.

근거 논문

• "Epidemiology of lung cancer." (2021) — PMID 33911981 — 세계 암 발생·사망 1위(약 200만 진단·180만 사망), 흡연이 최대 90%, 라돈은 선진국 2위 원인, 가족력 1.7배, 석면·대기오염 등 연루, 전자담배 등은 위험 증가 가설.
• "Epidemiology of Lung Cancer in Korea: Recent Trends." (2016) — PMID 27064578 — 한국 암 사망 1위, 선암이 편평세포암을 제치고 최다, 비흡연자 폐암 증가 추정.
• "Non-small-cell lung cancer." (2015) — PMID 27188576 — 비소세포폐암이 신규 진단의 약 85%, 흡연이 주 위험·라돈과 대기오염도 역할, 부족한 검진과 늦은 증상으로 대부분 진행 병기에서 진단·예후 매우 나쁨, 영상·조직검사로 진단, 정확한 병기가 치료를 정함, 면역치료·표적치료, 완화 돌봄이 삶의 질을 크게 높임.
• "Lung Cancer in Nonsmoking Individuals: A Review." (2025) — PMID 41114991 — 비흡연자(평생 100개비 미만) 폐암이 세계 15~20%, 60~80% 선암·소세포 <10%, 증상(쌕쌕거림·흉통·호흡곤란·객혈·전이 증상)·우연 발견, EGFR 43% 대 11%, USPSTF는 비흡연자 검진 비권고·지침은 나라마다 다름, 치료는 병기·전신상태·분자 특징에 따라 조합, 변이 있는 환자는 표적치료로 항암화학요법보다 생존 개선.
• "Lung cancer: Biology and treatment options." (2015) — PMID 26297204 — 폐암은 자라고 퍼지는 방식이 다른 두 큰 조직형(소세포·비소세포), 치료는 종류와 병기에 따라.
• "International association for the study of lung cancer/american thoracic society/european respiratory society international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma." (2011) — PMID 21252716 — 선암은 가장 흔한 조직형, 비소세포폐암 분류, EGFR 변이가 표적약 반응의 검증된 예측 표지라 진행 선암에서 검사 권고.
• "Epidemiology of Lung Cancer." (2016) — PMID 26667337 — 흡연은 위험 5~10배·용량-반응, 간접흡연 약 20% 증가, 전자담배 위험은 아직 일관되게 정의되지 않음, 라돈·석면·디젤·전리방사선, 가족력·COPD·감염.
• "Association between second-hand smoke exposure and lung cancer risk in never-smokers: a systematic review and meta-analysis." (2024) — PMID 39537242 — 비흡연자 간접흡연 노출 전체 RR 1.24(82편), 일터 1.38, 기간·강도·갑년에 따라 위험 증가.
• "Secondhand smoke and lung cancer risk in never-smoking women: A cohort and meta-analysis study." (2026) — PMID 41855613 — 비흡연 여성 간접흡연, 메타분석 RR 아시아 1.31 대 유럽·미국 1.13, 아시아에서 효과가 더 큼.
• "Systematic review and meta-analysis of residential radon and lung cancer in never-smokers." (2021) — PMID 33536262 — 라돈은 세계적으로 비흡연자 폐암의 최대 위험 요인, 주거 라돈 100 Bq/m³당 초과상대위험이 비흡연자·흡연자 모두 양수.
• "Lung Cancer in Never Smokers: Genetics, Epidemiology, Environmental Exposures, and Distinct Immune Landscape." (2026) — PMID 41932615 — 비흡연자는 현 검진 지침에서 빠져 있음, 아시아 비흡연자 발생률 2.3배, 동아시아 초미세먼지와 비흡연자 폐암 발생·사망, 일부 집단은 검진이 이득일 위험 수준일 수 있음, 면역관문억제제 반응은 흔히 낮음.
• "Lung Cancer Screening and Prevention: Beyond Conventional Strategies in a Rapidly Changing Global Milieu." (2026) — PMID 42166705 — 동아시아 일부 집단(특히 여성)에서 비흡연자 폐암이 진단 사례의 60% 넘음.
• "Characteristics of female lung cancer in Korea: analysis of Korean National Lung Cancer Registry." (2020) — PMID 33145034 — 한국 등록 자료 여성 폐암 735명 중 87.5% 비흡연자.
• "East meets West: ethnic differences in epidemiology and clinical behaviors of lung cancer between East Asians and Caucasians." (2011) — PMID 21527061 — 흡연이 주원인, 아시아 비흡연 여성에서는 실내 석탄 연소·요리 연기·감염이 중요한 역할을 할 수 있음.
• "Genome-wide association study of lung adenocarcinoma in East Asia and comparison with a European population." (2023) — PMID 37236969 — 동아시아 선암 감수성 변이 대부분이 유럽 인구에서는 연관을 보이지 않음.
• "Nonsmall cell lung cancer in never smokers." (2009) — PMID 19532009 — 비흡연자 비소세포폐암에 환경·유전·호르몬·바이러스 요인이 연관됐지만 어느 것도 확정적 근거 없음.
• "Lung cancer occurrence in never-smokers: an analysis of 13 cohorts and 22 cancer registry studies." (2008) — PMID 18788891 — 비흡연자의 위험이 증가하고 있다는 주장과 맞지 않는 결과, 동아시아 여성에서 발생률이 높고 변이가 큼.
• "Lung Cancer Screening." (2016) — PMID 27535387 — 진단 시 병기가 이를수록 생존이 김, NLST 20% 감소, 검진은 금연을 촉진할 기회, 위험(과잉진단·방사선·위양성).
• "Screening for Lung Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement." (2021) — PMID 33687470 — 미국 폐암 5년 생존율 20.5%, 이른 병기는 예후가 더 좋음, 50~80세·20갑년·현재 흡연 또는 15년 내 금연자에게 연 1회 저선량 CT 권고, 15년 금연 또는 기대여명 제한 시 중단.
• "Lung cancer survival among never smokers." (2019) — PMID 30851418 — 비흡연자는 흡연자보다 생존이 긴 것으로 보이나 근거가 적어 추가 연구 필요.
• "Genomic alterations in lung adenocarcinoma." (2015) — PMID 26149886 — 비소세포폐암 치료가 세포독성 항암제에서 분자 변화에 따른 개인화 치료로 이동.
• "The prevalence of EGFR mutation in patients with non-small cell lung cancer: a systematic review and meta-analysis." (2016) — PMID 27738317 — EGFR 변이 전체 32.3%, 중국 38.4%·유럽 14.1%, 여성·비흡연자·선암에서 더 높음.
• "Republished: lung cancer in never-smokers. Does smoking history matter in the era of molecular diagnostics and targeted therapy?" (2014) — PMID 24643262 — 표적 변이를 가진 환자의 상당수가 흡연 이력이 있고, 흡연 연관 변이 환자 중 비흡연자도 상당해 흡연 상태로 변이를 선별해선 안 됨.
• "Screening for lung cancer: A systematic review and meta-analysis." (2016) — PMID 27130532 — 가슴 엑스선(±가래 세포검사) 검진은 폐암 사망 감소 없음, 고위험군 저선량 CT는 사망 감소, 집단 시행에는 표준화로 위해를 줄여야.
• "Computed tomography screening for lung cancer: review of screening principles and update on current status." (2007) — PMID 17941031 — CT는 작은 무증상 폐암을 엑스선보다 훨씬 잘 찾음, 단일군 관찰 연구의 높은 생존율에도 사망 감소는 당시 미증명, 위양성·과잉진단.
• "Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening." (2011) — PMID 21714641 — NLST 53,454명, 3회 저선량 CT 대 엑스선, 양성 24.2% 대 6.9%·양성의 96.4% 위양성, 폐암 사망 247 대 309/10만 인년(상대 20.0% 감소), 전체 사망 6.7% 감소.
• "Screening for Lung Cancer With Low-Dose Computed Tomography: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force." (2021) — PMID 33687468 — NLST(55~74세)·NELSON(50~74세) 고위험 흡연자, NNS 323(6.5년)·130(10년), 위양성으로 1,000명당 침습 시술 17건·큰 합병증 1명 미만, 과잉진단 0~67%, 우연 발견 4.4~40.7%, 불안 증가·드물게 방사선 유발 암, 대부분 연구가 현행 결절 평가 방식을 쓰지 않음.
• "Reduced Lung-Cancer Mortality with Volume CT Screening in a Randomized Trial." (2020) — PMID 31995683 — NELSON 남성 13,195명, 폐암 사망 2.50 대 3.30/1,000인년, 10년 비 0.76, 여성 0.67(95% CI 0.38~1.14), 추가 CT 9.2%, 의심 결절 의뢰 2.1%.
• "Impact of low-dose computed tomography (LDCT) screening on lung cancer-related mortality." (2022) — PMID 35921047 — 8개 시험 91,122명, 폐암 사망 21% 감소(중간 확실성), 과잉진단 18%(0~36%, 낮은 확실성), 20갑년 예시, 위해 자료 제한적, 비흡연자 시험 진행 중.
• "Screening for lung cancer: 2023 guideline update from the American Cancer Society." (2024) — PMID 37909877 — 50~80세·20갑년 이상 현재·과거 흡연자 연 1회, 금연 후 경과 연수는 시작·중단 기준 아님, 공동 의사결정, 현재 흡연자는 금연 상담, 기대여명 제한 시 검진 안 함.
• "Feasibility of implementing a national lung cancer screening program: Interim results from the Korean Lung Cancer Screening Project (K-LUCAS)." (2021) — PMID 33718017 — 2017년부터 55~74세·30갑년 초과, 50세 이상 수검자 중 8.3% 대상, 참가 5,692명 중 양성 15.2%·확진 0.7%·약 3분의 2가 이른 병기, 합병증 6명(사망 1), 현재 흡연자 금연 상담 의무, 금연 동기 촉진.
• "Role of Low-Dose Computerized Tomography in Lung Cancer Screening among Never-Smokers." (2019) — PMID 30445189 — 단일 기관 후향 코호트, 비흡연자 12,176명 중 0.45% 폐암·92.7% I기, 비흡연자 검진의 가치는 추가 연구 필요.
• "Low-Dose Computed Tomography Screening for Lung Cancer in Asia, Including Never-Smokers." (2026) — PMID 40963259 — 아시아 비흡연 여성 비중, 과잉진단과 경제적 제약이 과제.
• "Lung Cancer Screening by Low-Dose Computed Tomography - Part 1: Expected Benefits, Possible Harms, and Criteria for Eligibility and Population Targeting." (2021) — PMID 33212540 — 검진은 위험이 높고 남은 여명이 충분한 사람에게, 50세 전엔 발생이 대개 너무 낮고 75세 넘으면 과잉진단 위험 급증.
• "Screening for Lung Cancer: CHEST Guideline and Expert Panel Report." (2021) — PMID 34270968 — 이득과 위해의 균형은 대상 선정·영상 질과 판독·발견 소견 관리·금연 중재 효과에 좌우.
• "Initial Pulmonary Nodule Management for the Generalist: A Brief Review." (2025) — PMID 41043896 — 결절 = 평균 지름 30mm 이하의 국소 음영, 8~30mm나 뚜렷한 성장은 호흡기 전문의 의뢰, CT의 약 4분의 1에서 발견, 약 95% 양성, 환자 요인과 크기·감쇠·경계·위치·석회화·이전 영상 대비 성장으로 악성 확률 추정, 저확률은 연속 CT, 고확률은 생검·절제, 중간은 감시·PET·생검.
• "Evaluating the Patient With a Pulmonary Nodule: A Review." (2022) — PMID 35040882 — 가슴 CT의 약 30%에서 결절, 적어도 95% 양성(대개 육아종·폐내 림프절), 작을수록 양성 가능성 큼, 크기 구간별 관리, 치료는 악성 확률·검사 안전성·환자 선호로.
• "Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017." (2017) — PMID 28240562 — 정기 추적 최소 크기 상향, 추적 간격을 범위로 제시해 위험·선호 반영.
• "Persisting new nodules in incidence rounds of the NELSON CT lung cancer screening study." (2019) — PMID 30591535 — 새 고형 결절의 55%가 소실, 소실되지 않은 결절이 있는 356명 중 7% 폐암, 부피 배가 시간 등 성장 평가로 위험 층화.
• "Lung Cancer CT Screening and Lung-RADS in a Tuberculosis-endemic Country: The Korean Lung Cancer Screening Project (K-LUCAS)." (2020) — PMID 32286195 — 결핵 후유증은 양성 판정과 연관되나 폐암과는 연관 없음, 특이도 85% 대 80%로 저하, 민감도는 차이 없음.
• "Lung Cancer 2020: Epidemiology, Etiology, and Prevention." (2020) — PMID 32008623 — 흡연이 주된 위험 요인이라 예방은 흡연 회피와 금연에 초점.
• "Cancer Risk Following Smoking Cessation in Korea." (2024) — PMID 38319658 — 한국인 2,974,820명 평균 13.4년, 완전 금연자 폐암 HR 0.58, 전체 암은 금연 후 10년간 약간 높다가 15년 이상에서 절반, 폐암은 3년 일찍 감소, 50세 전 금연 0.43·이후 0.61, 어느 나이든 감소.
• "Changes in Uptake, Participant Disparities, and Screening Outcomes of the Korean National Lung Cancer Screening Program: A Five-Year Experience." (2025) — PMID 41223496 — 한국 국가 폐암검진 2019년 시작, 2019~2023년 자료에서 대상은 54~74세·30갑년 이상 현재 흡연자, 검진 결과·금연 의사 상담 제공.
• "Recent Trends of Lung Cancer in Korea." (2021) — PMID 33587838 — 한국 폐암 5년 상대생존율 11.3%(1993~1995)→30.2%(2013~2017), 진단·치료 발전 덕일 수 있음.
• "Radon." (2010) — PMID 21199598 — 라돈은 우라늄이 든 흙·바위에서 나오는 방사성 기체, 환기가 나쁜 닫힌 공간에 쌓임.
• "Health Effects of Radon Exposure." (2019) — PMID 31250572 — 라돈은 우라늄·토륨의 붕괴 산물, 흡연 다음으로 흔한 폐암 원인.