대장 용종은 왜 떼고, 대장암 검사는 무엇을 찾나 — 늘 새로 까는 바닥, 대부분은 암이 되지 않는 혹

「대변을 조금 담아 보내 주세요」

건강검진 안내문에 작은 통 하나가 들어 있습니다. 대변을 조금 담아 보내 달라는 안내입니다. 몇 주 뒤 「추가 검사가 필요하다」는 결과를 받은 사람은 장을 비우는 약을 받아 들고, 검사를 받은 날 「혹을 하나 떼었다」는 말을 듣습니다.

혹을 떼었다는 말은 무섭게 들립니다. 그 혹은 암이었을까요. 아픈 데가 하나도 없었는데 왜 대변부터 볼까요. 검사 전날에는 왜 그렇게까지 장을 비워야 할까요.

이 글은 굵은 창자의 안쪽 벽에 작은 혹이 솟고, 그 가운데 일부가 오랜 시간에 걸쳐 암이 되기까지의 길을 따라갑니다. 그 길의 중간을 찾으려는 두 가지 검사가 무엇을 찾고 무엇을 놓치는지, 큰 시험이 그 이득을 어떻게 쟀는지도 봅니다. 큰 시험은 유럽에서, 검진 지침은 주로 미국에서 나온 것이고, 한국의 국가 검진 제도와 한국의 자료도 함께 다룹니다.

늘 새로 까는 바닥

대장은 소장 다음에 이어지는 굵은 관으로, 남은 것에서 물과 염분을 거두고 변을 만들어 내보냅니다. 대장이 하는 일과 그 안에 사는 세균은 「장내 미생물은 무엇을 하나 — 남은 것을 먹는 손님, 빈자리를 지키는 손님」이 따라가고, 이 글은 그 관의 벽을 들여다봅니다.

점막(mucosa)은 대장처럼 속이 빈 장기의 안쪽 벽을 덮은 얇은 층으로, 대장에서는 맨 안쪽 세포가 늘 새로 갈립니다. 대장 점막에는 작은 우물처럼 파인 샘이 촘촘히 늘어서 있습니다. 샘의 바닥에서 새 세포가 만들어져 위로 밀려 올라오고, 오래된 세포는 떨어져 나갑니다. 포유류의 장에서 이 맨 안쪽 한 겹은 4~5일마다 새로 갈립니다 (PMID 18808327). 대장의 안쪽 벽은 늘 새로 까는 바닥입니다.

이 바닥에 혹이 솟기도 합니다. 용종(polyp)은 점막에서 장 안쪽으로 솟아오른 혹입니다. 대장암에서 거꾸로 짚어 가면, 점막 세포에 유전자의 변화가 여러 해에 걸쳐 쌓이면서 정상 점막이 양성 혹이 되고, 그 혹의 세포가 점점 더 흐트러지다가 암이 됩니다 (PMID 32419916). 혹에서 출발하면 이야기가 다릅니다.

대장암(colorectal cancer)은 대장의 점막에서 시작된 세포가 제멋대로 불어나, 벽을 파고들어 퍼질 수 있게 된 암입니다. 대장암 대부분은 암의 앞 단계인 용종에서 시작합니다 (PMID 35361331). 1978년의 한 종설은 암의 앞 단계로 꼽히는 혹과 대장암의 수를 견주면, 혹이 암으로 넘어가는 일은 흔하지 않다고 적었습니다 (PMID 359943). 대장암 대부분은 용종에서 시작하지만, 암의 앞 단계로 꼽히는 혹도 대부분은 암이 되지 않습니다.

대부분은 머물고, 일부는 깊어지는 혹

용종은 현미경으로 본 세포의 모양에 따라 나뉩니다. 선종(adenoma)은 점막의 샘을 이루는 세포가 불어나 생긴 용종으로, 일부가 오랜 시간에 걸쳐 암으로 나아갈 수 있습니다.

선종-암 순서(adenoma-carcinoma sequence)는 선종이 여러 해에 걸쳐 변화를 쌓아 암이 되어 가는 길입니다. 앞에서 본 1978년 종설은 이 길에 걸리는 시간이 사람마다 다르지만 평균 10~15년쯤일 것으로 어림했습니다 (PMID 359943). 40년이 넘은 어림입니다.

다른 길도 있습니다. 2010년 무렵까지 톱니 모양의 용종은 대개 해가 없는 혹으로 여겨졌는데, 그 일부가 대장암이 될 수 있다는 근거가 쌓였습니다 (PMID 35457279). 톱니모양 병변은 현미경으로 보면 샘의 가장자리가 톱니처럼 들쭉날쭉한 용종 무리로, 선종과는 다른 길로 암에 이를 수 있습니다. 이 무리 가운데 암의 앞 단계로 가장 흔한 것은 세포 변화가 생긴 무경성 톱니모양 병변(sessile serrated lesion)과 전통 톱니모양 선종입니다 (PMID 35457279).

톱니모양의 길이 대장암에서 차지하는 몫은 종설마다 10~20% (PMID 23431044)에서 많게는 30% (PMID 32419916)까지 어림이 다릅니다. 무경성 톱니모양 병변도 선종처럼 비교적 오래 머무는 것으로 보입니다 (PMID 30625264).

대장의 혹이 여러 단계를 거쳐 오랜 시간 동안 암이 된다는 사실 덕에, 보통 위험의 사람에게서 암이 되기 전의 혹을 찾아내는 검진이 가능해졌습니다 (PMID 27486317). 혹 대부분은 암이 되지 않고, 암으로 가는 일부도 대개 여러 해가 걸립니다. 검사가 노리는 것이 이 긴 중간입니다.

흔한 암, 늘어나는 젊은 환자

대장암은 세계에서 세 번째로 많이 진단되는 암이고, 암으로 숨지는 원인으로는 두 번째입니다 (PMID 39938491).

선종과 대장암의 위험 요인으로 꼽히는 것은 나이, 남성, 가족력, 비만과 신체 활동 부족, 붉은 고기 섭취입니다. 톱니모양 용종은 흡연과 음주가 중요한 위험 요인으로 꼽혀, 선종과 결이 다릅니다 (PMID 35361331). 생활 요인은 사람들을 지켜본 연구에서 위험과 함께 움직인 연관이라, 그 요인 하나를 바꾸면 위험이 얼마나 달라지는지까지 말해 주지는 않습니다.

장의 오래된 염증도 위험과 이어집니다. 염증성 장질환(inflammatory bowel disease)은 장에 염증이 오래 되풀이되는 병 무리로, 궤양성 대장염이 그 하나입니다. 궤양성 대장염이 있는 사람은 같은 나이의 일반 인구보다 대장암 위험이 높고, 그 위험은 병이 일찍 시작될수록, 오래될수록, 넓게 퍼져 있을수록 커집니다 (PMID 37311872).

조기 발병 대장암(early-onset colorectal cancer)은 50세가 되기 전에 진단되는 대장암입니다. 미국에서 50세 미만의 대장암 발생률은 1990년대 초부터 거의 두 배가 되었습니다 (PMID 35577711). 50개 나라와 지역의 암 등록 자료에서, 2017년 무렵까지의 10년 동안 25~49세의 발생률이 오른 곳은 27곳이었고, 이 나이대의 발생률은 한국이 인구 10만 명당 14.3명으로 높은 쪽에 들었습니다 (PMID 39674189). 2012년 무렵까지의 자료를 본 다른 연구에서는 50세 미만 발생률이 오르는 속도가 한국에서 가장 가팔랐습니다 (PMID 31488504).

다른 시기를 본 관찰도 있습니다. 한국 연구진의 2019년 종설은 그 무렵 몇 년 사이 한국에서 50세 미만과 50세 이상의 대장암이 모두 줄었다고 보고, 젊은 층도 검진 목적으로 대장 안을 직접 들여다보는 검사를 많이 받은 덕일 것으로 보았습니다 (PMID 31344768). 자료의 기간과 나이 구간이 서로 달라, 한국 젊은 층의 흐름은 아직 한 방향으로 정리되지 않습니다.

젊은 층에서 왜 늘었는지는 아직 풀리지 않았습니다. 대장암을 진단받은 젊은 어른 대부분은 가족력이나 유전 질환 같은 알려진 위험 요인이 없습니다 (PMID 35577711). 1950년대 초 이후에 태어난 세대에서 대장암이 거의 모든 지역에서 늘어, 태아기부터 젊은 어른 시기까지 받은 노출이 중요한 위험 요인이라는 근거가 쌓이고 있습니다 (PMID 37723270). 대사 질환과의 연관을 모은 메타분석에서는 진단 무렵의 비만이 1.45배 높은 위험과 연관됐고, 20~49세 남성에서는 2형 당뇨병도 위험을 높이는 쪽과 연관됐습니다. 고지혈증이나 고혈압 같은 다른 대사 질환도 위험을 높이는 쪽의 연관이 보고됐지만 연구마다 결과가 고르지 않았고, 저자들은 원인의 경로를 밝힐 연구가 더 필요하다고 적었습니다 (PMID 41579288). 젊은 층의 대장암은 여러 나라에서 늘고 있지만, 그 원인은 아직 확정되지 않았습니다.

증상이 늦게 오는 병

대장암은 이른 단계에 대개 아무 증상이 없습니다 (PMID 32903904). 그래서 증상이 생기기 전에 찾으려는 검사를 합니다. 선별검사는 증상이 없는 사람들 가운데서 병을 가진 사람을 미리 찾아내려는 검사입니다. 대장암 선별검사는 암의 앞 단계 혹을 찾아 떼어 대장암이 생기는 것을 줄이고, 암을 이른 단계에서 찾아 사망을 줄이는 두 갈래로 작동합니다 (PMID 29846947).

증상이 있는 사람에게는 진단을 위한 평가가 따로 있습니다. 미국 대장암 다학회 태스크포스(USMSTF)의 2017년 권고는 50세 미만에서 대장암이 늘고 있다는 점을 들어, 대장에서 피가 나는 것으로 의심되는 젊은 사람은 철저히 진단 평가하도록 권고했습니다 (PMID 28555630).

연구가 경고 신호로 분류하는 증상은 이렇습니다. 50세 전에 대장암을 진단받은 사람을 모은 81개 연구의 메타분석에서, 가장 흔했던 첫 증상은 항문으로 피가 나는 것(45%)과 배의 통증(40%), 배변 습관의 변화(27%)였습니다. 항문 출혈과 배의 통증과 빈혈은 조기 발병 대장암일 가능성이 높아지는 것과 연관됐고, 증상이 나타난 뒤 진단까지 4~6개월이 걸리는 일이 흔했습니다 (PMID 38787555).

반대 방향의 근거도 있습니다. 장 증상과 대장암·용종의 관계를 모은 2011년 체계적 문헌고찰에서 대장암과 연관된 증상은 항문 출혈과 체중 감소였고, 배변 습관의 변화나 변비·설사·배의 통증은 대장암이나 용종과 뚜렷한 연관이 없었습니다. 포함된 연구 대부분에 방법상의 결함이 있었습니다 (PMID 21624112). 배의 통증은 대상이 다른 두 종합에서 결과가 엇갈립니다. 항문 출혈로 일차 진료를 찾은 사람들을 모은 연구들에서도 대장암이 있던 사람은 평균 7.0%였습니다 (PMID 19935790). 장 증상 대부분은 대장암이나 용종을 뜻하지 않고, 증상만으로 그 원인이 암인지는 가려지지 않습니다. 확인은 장 안을 직접 들여다보는 검사와 떼어 낸 조직으로 합니다.

대장암은 이른 단계에 대개 증상이 없어서, 증상이 없다는 것이 병이 없다는 뜻은 아닙니다.

대변 속 보이지 않는 피

대장의 암과 큰 혹에서는 피가 조금씩 날 수 있고, 그 피가 대변에 섞입니다. 분변잠혈검사(fecal occult blood test)는 대변에 섞인, 눈에 보이지 않을 만큼 적은 피를 찾는 검사입니다. 분변면역화학검사(fecal immunochemical test)는 사람 피의 성분인 헤모글로빈에만 반응하는 항체로 대변 속 피를 찾는 분변잠혈검사입니다. 이 검사는 예전 방식의 대변 피 검사를 차츰 대신해, 지금은 세계의 대장암 검진 프로그램에서 가장 많이 쓰는 검사가 되었습니다 (PMID 32903904).

증상 없는 보통 위험의 어른을 모은 19개 연구의 메타분석에서, 이 검사는 대장암이 있는 사람의 79%에서 양성이었고 대장암이 없는 사람의 94%에서 음성이었습니다. 양성으로 가르는 문턱을 낮추면 놓치는 암이 줄지만, 대신 암이 없는 사람의 양성이 늘었고, 연구마다 차이가 컸습니다 (PMID 24658694). 미국질병예방특별위원회(USPSTF)를 위한 검토의 종합에서는 이 두 비율이 74%와 94%였습니다 (PMID 34003220).

이 숫자를 양쪽에서 읽어 봅니다. 「암이 없는 사람의 94%에서 음성」은, 거꾸로 말하면 암이 없는 사람 100명 가운데 6명쯤은 양성이 나온다는 뜻입니다. 양성은 다음 검사로 넘어가라는 신호입니다. 대장내시경(colonoscopy)은 끝에 카메라가 달린 가는 관을 항문으로 넣어 대장 안을 직접 들여다보는 검사입니다. 미국암학회(ACS) 지침은 대장내시경이 아닌 검사에서 양성이 나오면 제때 대장내시경으로 이어 가야 검진이 끝난다고 보고 (PMID 29846947), 2026년 개정판은 되도록 6개월 안을 적었습니다 (PMID 42200680).

증상 없는 검진 대상자 가운데 이 검사에서 양성이 나와 모두 대장내시경을 받은 150명을 따라간 한 의료기관의 작은 연구에서, 암이 나온 사람은 4명(2.6%)이었고 106명(70.6%)에게서 선종이 나왔습니다 (PMID 33965367). 미국의 한 실용 시험에서는 양성인 사람 가운데 진행된 혹이나 암이 나온 비율이 검사 제품에 따라 17~30%였습니다 (PMID 30101513). 양성인 사람 대부분은 암이 아니지만, 상당수에게서 떼어 낼 혹이 나옵니다.

같은 숫자는 반대쪽도 말합니다. 「암이 있는 사람의 79%에서 양성」이면, 대장암이 있는 사람 네다섯 명 가운데 한 명꼴은 한 번의 검사에서 음성이 나옵니다. 헤모글로빈은 대변 속에서 분해되고 출혈은 났다 멎었다 합니다. 한 종설은 이 한계 탓에 지금도 대장암 넷 가운데 하나가 늦은 단계에서 진단된다고 적습니다 (PMID 32903904). 암이 되기 전의 진행된 선종을 찾는 힘은 더 약합니다 (PMID 41132013).

분변잠혈검사 양성은 곧 암이라는 뜻이 아니라 대장내시경으로 더 보라는 신호이고, 음성이어도 놓치는 암과 혹이 있습니다.

직접 보고, 그 자리에서 떼는 검사

대장내시경은 암의 앞 단계 혹과 암을 찾을 뿐 아니라, 찾은 자리에서 떼어 낼 수 있습니다 (PMID 27217671). 용종 절제술(polypectomy)은 대장내시경으로 들여다보는 자리에서 용종을 잘라 떼어 내는 일입니다.

2019년의 한 종설은 용종 절제가 암의 앞 단계 혹이 걸어가던 길을 바꿔 대장암의 발생과 사망을 줄인다고 봅니다. 근거로는 검진과 나란히 내려간 미국의 대장암 발생률, 대변 피 검사와 대장의 끝부분만 들여다보는 짧은 검사(구불결장경)를 제비뽑기로 견준 시험, 대장내시경을 받은 사람들을 지켜본 연구를 꼽습니다. 같은 종설은 용종을 뗀 뒤의 보호 정도가 연구마다 달랐다고도 적습니다 (PMID 31445683). 대장내시경 검진 자체를 제비뽑기로 견준 시험이 무엇을 보였는지는 뒤에서 봅니다.

다음 대장내시경을 언제 받을지는 뗀 용종의 크기와 개수와 종류로 정합니다 (PMID 40576881). 미국 대장암 다학회 태스크포스는 2020년 개정에서 10mm 미만의 위험 낮은 선종 1~2개를 뗀 사람의 간격을 5~10년에서 7~10년으로 늘렸고 (PMID 35361341), 1cm 미만 용종 1~2개에 5년을 적은 2025년 종설도 있습니다 (PMID 40576881). 한국의 2022년 지침은 10mm 이상이거나 3~5개 이상인 선종 같은 소견을 위험이 높은 소견으로 꼽으면서도, 누가 뒤따르는 대장내시경에서 가장 이득을 보는지, 가장 좋은 간격이 얼마인지를 밝히려면 더 연구가 필요하다고 적었습니다 (PMID 36225130).

대장내시경은 혹을 찾은 자리에서 떼어 내, 혹이 암으로 갈 수 있는 길을 중간에서 끊으려 합니다.

바닥을 치워야 혹이 보인다

대장 속에 변이 남아 있으면 바닥에 솟은 혹이 가려집니다. 장 정결(bowel preparation)은 대장내시경 전에 약을 마시고 식사를 가려 대장 속을 비워 두는 준비입니다. 한 종설은 장 정결의 상태가 선종을 얼마나 찾아내는지와 강하게 연관되고, 그것이 대장내시경 뒤에 생기는 대장암의 발생과 사망에 바로 영향을 준다고 봅니다. 같은 종설은 정결이 부족했던 사람에게 1년 안에 다시 검사하도록 하는 권고를 적습니다 (PMID 39229776).

미국 대장암 다학회 태스크포스는 장을 비우는 약을 검사 전날과 당일로 나눠 마시는 방식을 권고합니다 (PMID 40035345).

검사하는 의사의 눈도 결과를 가릅니다. 선종 발견율(adenoma detection rate)은 한 의사가 하는 검진 대장내시경 가운데 선종을 하나 이상 찾아낸 검사의 비율입니다. 2015년의 한 종설은 남성 25%, 여성 15%를 넘는 선종 발견율을 제시된 기준으로 적었고 (PMID 27217671), 2019년 종설은 이 기준이 너무 낮을 수 있다고 봅니다. 선종 발견율이 높은 의사에게 검사를 받은 사람은 대장내시경 뒤 대장암이 생기거나 그로 숨질 가능성이 낮았다는 연구가 둘 있습니다 (PMID 30815756). 의사마다 병변을 찾아내는 비율이 다르다는 것과 놓친 병변이 대장내시경 뒤에 생기는 대장암의 핵심 원인으로 꼽힙니다 (PMID 40610186).

간격암(interval cancer)은 대장내시경에서 암이 없다고 본 뒤, 다음 검사를 받기로 한 때가 오기 전에 진단되는 대장암입니다. 간격암의 대부분은 검사에서 놓친 용종과 덜 떼어 낸 용종 탓으로 여겨집니다 (PMID 25210470). 톱니모양 병변, 특히 대장의 시작 쪽에 있는 것은 잘 놓쳐 온 탓에 간격암의 주된 원인으로 꼽히고 (PMID 23431044), 대장내시경 뒤 대장암에서는 대장암 전체에서의 몫보다 큰 몫을 차지합니다 (PMID 30625264).

대장내시경은 위험이 낮은 검사로 여겨지지만, 드물게 해가 생깁니다 (PMID 31563271). 인구 단위 연구 21개를 모은 메타분석에서 대장내시경 1,000건당 장벽에 구멍이 나는 천공은 0.5건, 출혈은 2.6건이었고, 사망은 훨씬 드물어 10만 건당 2.9건이었습니다. 용종을 뗀 검사에서는 1,000건당 천공이 0.8건, 출혈이 9.8건으로 더 많았습니다. 연구마다 차이가 컸고, 저자들은 합병증 비율이 지난 15년 동안 그대로이거나 줄었다고 결론지었습니다 (PMID 27296945).

장을 비우는 것은 바닥을 치워 혹을 보려는 준비이고, 대장내시경이 끝난 뒤에도 놓친 혹과 덜 떼어 낸 혹의 몫이 남습니다.

시험이 말한 것 — 초대받은 사람과 실제로 받은 사람

무작위 대조 시험은 참가자를 제비뽑기처럼 무작위로 나눠 한쪽에만 약을 주고, 다른 쪽과 결과를 견주는 시험입니다. 검진 시험에서는 약 자리에 검사 초대가 들어갑니다.

대장내시경 검진을 이렇게 견준 큰 시험이 유럽에 있습니다. 폴란드·노르웨이·스웨덴의 55~64세 건강한 사람들을 1대 2로 나눠, 한쪽에는 대장내시경을 한 번 받으라는 초대를 보내고 다른 쪽에는 보내지 않았습니다. 초대받은 28,220명 가운데 실제로 검사를 받은 사람은 42.0%였습니다 (PMID 36214590).

이런 시험의 결과는 두 가지 분모로 셉니다. 초대받은 사람 전체를 세는 방식(intention-to-screen)은 검사를 받지 않은 58%까지 포함해, 검진을 권하는 일이 인구 전체에 무엇을 하는지를 봅니다. 실제로 받은 사람만 세는 방식(per-protocol)은 검사를 받은 사람에게 무엇이 달라지는지에 가깝습니다. 다만 초대에 응한 사람과 응하지 않은 사람은 애초에 건강이나 생활이 다를 수 있어서, 이 방식에서는 제비뽑기가 맞춰 놓은 균형이 흐트러집니다.

중앙값 10년 동안 초대받은 사람 전체를 기준으로, 대장암이 생긴 비율은 초대받은 쪽이 18% 낮았습니다. 대장암 하나를 막으려면 455명을 초대해야 하는 크기입니다. 대장암 사망과 모든 원인을 합친 사망은 뚜렷한 차이가 없었습니다. 검사를 받은 사람 가운데 15명이 용종을 뗀 뒤 큰 출혈을 겪었고, 30일 안의 천공이나 검사 때문에 숨진 사람은 없었습니다 (PMID 36214590).

13년 추적에서도 방향은 같았습니다. 초대받은 사람 전체를 기준으로 대장암 발생은 1.46%와 1.80%로 0.81배였습니다. 1,000명에 3명 남짓 적은 차이입니다. 실제로 받은 사람을 기준으로 하면 0.55배였습니다. 대장암 사망은 초대 기준 0.88배, 받은 사람 기준 0.70배였지만 둘 다 통계적으로 뚜렷한 차이는 아니었습니다. 대장의 끝쪽 암은 줄었지만 시작 쪽 암은 뚜렷한 차이가 없었습니다. 연구진은 대장내시경 한 번이 13년 동안 대장암 발생은 뚜렷하게 줄였지만 사망은 뚜렷하게 줄이지 못했다고 결론지었고, 두 무리 모두 대장암 사망이 시험을 설계할 때보다 낮았다고 덧붙였습니다. 초대받지 않은 쪽의 실제 대장암 사망은 0.47%로, 설계 때 예상한 0.82%의 6할에도 못 미쳤습니다. 이 시험은 아직 진행 중입니다 (PMID 42102826).

대장내시경 한 번을 초대한 무작위 시험에서, 초대받은 사람 전체를 기준으로 13년 동안 대장암 발생은 줄었지만 대장암 사망은 뚜렷하게 줄지 않았습니다. 초대받은 사람 가운데 실제로 받은 사람은 42%였고, 대장암 사망은 두 무리 모두 설계 때 예상보다 낮았습니다.

대장내시경보다 먼저 시험을 거친 검진도 있습니다. 미국질병예방특별위원회를 위한 검토에서 구불결장경 검사를 한두 번 초대한 무작위 시험 4개는 초대 기준으로 대장암 사망이 0.74배였습니다. 대변의 피를 찾는 예전 방식인 구아이악 검사를 1~2년마다 한 시험 5개는 30년 추적에서 사망이 0.78배였습니다 (PMID 34003220). 관찰 연구는 사람들의 생활에 손대지 않고, 원래 사는 대로 두고 그 뒤에 무슨 일이 생기는지 지켜보는 연구입니다. 검진 대장내시경과 분변면역화학검사가 대장암의 발생이나 사망을 낮춘다는 결과는 이런 관찰 연구에서 나온 연관입니다. 검토진은 검진 방식마다 사망을 줄이는 근거의 수준과 찾아내는 힘과 해로움이 다르다고 결론지었습니다 (PMID 34003220).

기관마다 그은 나이 선

미국질병예방특별위원회는 2021년 증상 없는 보통 위험의 어른에게 50~75세 대장암 검진을 가장 높은 등급으로 권고했습니다. 45~49세는 이득이 중간 정도라는 판단으로 한 단계 낮은 등급을 주었고, 76~85세는 건강 상태와 이전 검진과 본인의 선호를 따져 골라서 하도록 했습니다 (PMID 34003218).

미국암학회는 2018년 검진 시작 나이를 45세로 낮추면서, 45세 권고는 50세 이상 권고보다 약한 조건부 권고로 두었고 (PMID 29846947), 2026년 개정에서도 45~75세를 다시 확인했습니다 (PMID 42200680). 미국 대장암 다학회 태스크포스는 50세 미만에서 검진이 대장암 발생이나 사망을 줄였다는 연구는 없다고 밝혔습니다. 그러면서도 늘어난 질병 부담과 모형 연구 등을 들어 45세 시작을 제안했습니다 (PMID 34794816). 45세 시작은 여전히 논쟁 중이라고 적은 2024년 종설도 있습니다 (PMID 38588547).

미국소화기학회(AGA)의, 근거 등급을 매기지 않은 전문가 검토는 부모·형제·자녀 가운데 대장암 환자가 있는 사람을 위험이 높은 쪽으로 보고, 그 가족이 진단받은 나이보다 10년 앞서거나 40세 가운데 더 이른 때에 시작하도록 했습니다 (PMID 37737817).

검사도 하나가 아닙니다. 미국 지침들은 대변 검사 여러 가지와 대장내시경, CT로 대장을 찍는 검사 등을 저마다 다른 간격의 선택지로 올립니다 (PMID 35501176). 미국암학회는 여러 선택지를 내놓는 것이 본인의 선택을 돕고 참여를 늘릴 수 있다고 보고, 가장 효과적인 검사는 그 사람이 끝까지 받는 검사라고 적습니다 (PMID 42200680).

검진을 언제 시작하고 어떤 검사로 할지는 기관이 근거를 읽어 그은 선이고, 그 선은 기관마다 다릅니다.

한국의 국가 대장암 검진

한국에서 대장암은 암 사망 원인 가운데 세 번째이고, 남성에서 네 번째, 여성에서 세 번째입니다. 2023년 종설에 따르면 한국 정부는 2004년부터 50세 이상에게 해마다 분변면역화학검사를 대장암 검진의 첫 단계로 권해 왔습니다. 양성이 나오면 대장내시경 같은 다음 검사로 넘어가고, 음성이면 대장내시경을 권하지 않습니다 (PMID 38076601).

이 검진이 대장암 사망을 줄이는지는 관찰 자료로 따져 왔습니다. 2004년 당시 50세 이상이던 594만여 명의 검진 자료에서, 대장암으로 숨진 사람과 조건을 맞춘 대조군을 견준 연구가 있습니다. 한 번이라도 검진을 받은 것은 대장암 사망이 0.74배로 낮은 것과 연관됐고, 받은 횟수가 많을수록 낮았습니다. 75~79세에서는 차이가 뚜렷하지 않았고, 80세 이상에서는 반대 방향이었습니다. 연구진은 50~74세에서 효과적이라고 결론지었습니다 (PMID 39766178).

2022년 국가 암 통계에서 국소 단계로 진단되는 대장암의 비율은 2005년보다 18.5%포인트 늘었고, 대장암의 5년 상대생존율은 그 무렵보다 7.6%포인트 올랐습니다. 보고서의 저자들은 2002년 국가 암 검진 사업이 시작된 뒤 조기 발견이 나아졌다고 결론지었습니다 (PMID 40083085). 위암·유방암을 함께 본 사업 전체에 대한 결론이고, 대장암 검진은 2004년에 들어갔습니다 (PMID 38076601). 검진 앞뒤의 시기를 견준 관찰 자료에서 나온 결론입니다.

양성 뒤 대장내시경에서 암이 나오지 않았던 사람의 뒷이야기도 있습니다. 2005~2010년 국가 검진에서 분변면역화학검사 양성 뒤 받은 대장내시경에서 암이 나오지 않은 150,660건을 따라가니, 그 뒤 간격암이 280건 나왔습니다. 1,000명을 1년씩 따라갈 때 0.49건꼴입니다. 연구진은 양성 뒤 대장내시경 이후의 간격암 부담이 상당하다고 결론지었습니다 (PMID 28231692).

통지서를 받은 한 사람

쉰두 살인 한 사람이 국가 검진에서 분변면역화학검사 양성 통지서를 받습니다. 양성은 대변에서 사람의 피가 문턱을 넘게 나왔다는 뜻입니다. 대장암이 없는 사람에게서도 100명에 6명쯤은 나오는 결과이고 (PMID 24658694), 한 연구에서는 양성인 사람 가운데 암이 나온 사람이 3% 안팎, 선종이 나온 사람이 70%가량이었습니다 (PMID 33965367).

이 사람은 검사 전날 식사를 가리고 약을 나눠 마셔 장을 비웁니다. 바닥을 치워야 혹이 보입니다.

대장내시경에서 작은 용종 하나가 보이고, 의사는 그 자리에서 뗍니다 (PMID 27217671). 떼어 낸 혹은 현미경으로 종류를 가립니다. 앞 단계 혹도 대부분은 암이 되지 않고 (PMID 359943), 이 혹은 이제 몸 밖에 있습니다. 다만 덜 떼어 낸 혹은 놓친 혹과 함께 간격암 대부분의 원인으로 여겨집니다 (PMID 25210470). 다음 대장내시경의 간격은 뗀 혹의 크기와 개수와 종류에 따라 지침이 정하고, 같은 소견에도 지침과 개정판마다 적은 간격이 다릅니다 (PMID 35361341).

혹이 하나도 보이지 않았다면 어떨까요. 그래도 검사에서 놓친 혹의 몫이 남습니다. 놓친 혹은 간격암 대부분의 원인 가운데 하나로 여겨집니다 (PMID 25210470).

통지서가 처음부터 음성이었던 옆 사람에게도 남는 몫이 있습니다. 한 번의 검사는 대장암 네다섯 가운데 하나꼴을 놓칠 수 있습니다 (PMID 24658694, PMID 34003220). 한국 검진은 이 검사를 해마다 권합니다 (PMID 38076601). 이 장면에서 따라간 것은 늘 새로 까는 바닥에 솟은 혹 하나입니다. 대부분은 암이 되지 않을 혹이고, 검사는 그 가운데 깊어질 수 있는 것을 긴 중간에서 찾아 떼려 합니다.

어디를 더 볼까

아직 열려 있는 질문이 있습니다. 젊은 층의 대장암이 왜 늘었는지는 풀리지 않았고 (PMID 35577711), 대장내시경 검진이 대장암 사망을 얼마나 줄이는지는 진행 중인 시험의 더 긴 추적을 기다립니다 (PMID 42102826).

양성 결과가 왜 곧 병을 뜻하지 않는지, 같은 검사가 병이 흔한 무리와 드문 무리에서 왜 다르게 읽히는지는 「검사는 무엇을 말해 주나 — 민감도·특이도와 사전확률 입문」이 다룹니다. 무엇을 결과로 재느냐가 판단을 가르는 이야기는 「좋아진 숫자와 나아진 환자 — 대리 지표 입문」과 이어집니다. 젊은 층 대장암과 연관된 2형 당뇨병은 「당뇨병이란 무엇인가 — 오지 않는 편지, 읽히지 않는 편지」에서 볼 수 있습니다.

위내시경과 한국의 위암 검진은 「위와 식도는 무엇을 하나 — 산을 담은 주머니와 두 개의 문」이 따라갑니다. 소화액이 장으로 나오는 출구에서 생기는 탈은 이 시리즈의 다른 편 가운데 담낭과 췌장을 다룬 편이 이어 받습니다.

근거 논문

• "Colorectal Cancer: Epidemiology, Risk Factors, and Public Health Strategies." (2025) — PMID 39938491 — 대장암은 세계에서 세 번째로 많이 진단되는 암·암 사망 원인 2위, 고소득 나라 발생률 최고, 저자 결론: 검진·조기 발견·공중보건 개입이 사망을 크게 줄일 수 있음.
• "Risk Factors for Colorectal Polyps and Cancer." (2022) — PMID 35361331 — 대장암 대부분은 앞 단계 선종·톱니모양 용종에서 생김, 선종·대장암의 확립된 위험 요인(나이·남성·가족력·비만·신체 활동 부족·붉은 고기), 톱니모양 용종은 흡연·음주로 위험 요인 결이 다름.
• "The adenoma-carcinoma sequence." (1978) — PMID 359943 — 대장암 대부분은 선종에서 생기고 이 과정은 변동이 크지만 평균 10~15년쯤, 선종과 암의 절대 수를 견주면 이행은 드묾, 악성 가능성은 크기·자라는 모양·상피 이형 정도와 관련.
• "Curriculum review: serrated lesions of the colorectum." (2020) — PMID 32419916 — 산발성 대장암은 유전·후성유전 변화의 누적으로 대개 여러 해에 걸쳐 정상 상피→양성 선종→이형성→암, 톱니모양 경로는 대장암의 최대 30%.
• "Stem cells, self-renewal, and differentiation in the intestinal epithelium." (2009) — PMID 18808327 — 포유류의 장은 4~5일마다 새로 갈리는 한 겹의 상피세포로 덮임, 장은 줄기세포가 있는 증식성 움(crypt)과 융모로 이루어짐(동물 연구 바탕의 생리 종설).
• "Serrated Colorectal Lesions: An Up-to-Date Review from Histological Pattern to Molecular Pathogenesis." (2022) — PMID 35457279 — 2010년까지 톱니모양 병변은 대개 무해한 과형성 용종으로 여겨짐, WHO 4분류, 이형성 있는 무경성 톱니모양 병변과 전통 톱니모양 선종이 가장 흔한 앞 단계.
• "Screening Relevance of Sessile Serrated Polyps." (2019) — PMID 30625264 — 전통 경로는 대장암의 약 3분의 2, 나머지 대부분은 톱니모양 경로이며 대장내시경 뒤 대장암에 불균형하게 기여, 무경성 톱니모양 용종은 선종과 비슷하게 비교적 오래 머묾.
• "Serrated pathway: alternative route to colorectal cancer." (2013) — PMID 23431044 — 대장암의 10~20%가 톱니모양 경로, 특히 근위 대장의 병변이 덜 인식·놓쳐 간격암의 주된 원인.
• "Colorectal cancer development and advances in screening." (2016) — PMID 27486317 — 대부분의 대장 종양은 시간에 걸친 다단계 변화로 생겨, 보통 위험의 사람에게서 암이 되기 전 용종을 찾는 검진이 가능.
• "[Ulcerative colitis-associated carcinogenesis : An update]." (2023) — PMID 37311872 — 궤양성 대장염 환자는 같은 나이 인구보다 대장암 위험이 높고 이른 발병·기간·범위 등에 따라 증가, 염증→상피내 종양→암 순서로 산발성 선종-암 순서와 다름.
• "Colorectal Cancer in Younger Adults." (2022) — PMID 35577711 — 미국 50세 미만 발생률이 1990년대 초 이후 거의 두 배, 2030년엔 약 15%가 젊은 어른, 젊은 환자 대부분은 알려진 위험 요인 없음, 기전은 여전히 수수께끼.
• "Red Flag Signs and Symptoms for Patients With Early-Onset Colorectal Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis." (2024) — PMID 38787555 — 81개 연구, 50세 미만 대장암의 흔한 첫 증상은 혈변 45%·복통 40%·배변 습관 변화 27%, 혈변·복통·빈혈이 조기 발병 대장암 가능성 증가와 연관, 진단 지연 4~6개월 흔함, 결론: 우려되는 증상을 알아보고 제때 진단 평가를 마칠 필요.
• "Most bowel cancer symptoms do not indicate colorectal cancer and polyps: a systematic review." (2011) — PMID 21624112 — 대장암과 연관된 증상은 직장 출혈과 체중 감소뿐, 배변 습관 변화·변비·설사·복통은 대장암·용종과 유의한 연관 없음, 대부분의 연구에 방법상 결함, 결론: 증상의 제한된 가치를 지침이 고려해야.
• "Diagnostic accuracy systematic review of rectal bleeding in combination with other symptoms, signs and tests in relation to colorectal cancer." (2010) — PMID 19935790 — 일차 진료의 직장 출혈 환자 8개 연구, 대장암 사전확률 평균 7.0%, 심한 빈혈이 겹쳐도 사후확률 21.6%, 결론: 추가 경고 증상의 진단 가치는 제한적.
• "Colorectal cancer incidence trends in younger versus older adults: an analysis of population-based cancer registry data." (2025) — PMID 39674189 — 50개국 중 27곳에서 조기 발병 대장암 증가, 2013~17년 한국 25~49세 연령표준화 발생률 14.3/10만으로 상위권, 원인 규명과 조기 발견 인식 필요.
• "Global patterns and trends in colorectal cancer incidence in young adults." (2019) — PMID 31488504 — 2008~12년 50세 미만 발생률 한국 12.9/10만으로 최고, 증가 속도도 한국(AAPC 4.2)이 가장 가파름, 이른 생애 노출 변화의 신호일 가능성.
• "[Early-onset Colorectal Cancer]." (2019) — PMID 31344768 — 조기 발병 대장암은 늦은 병기·증상과 함께 진단되는 경향, 한국에서는 최근 몇 년 조기·후기 발병 모두 감소(아마 젊은 층 검진 대장내시경 덕).
• "Changing epidemiology of colorectal cancer - birth cohort effects and emerging risk factors." (2024) — PMID 37723270 — 1950년대 초 이후 출생자에서 거의 모든 지역의 대장암 증가(출생 세대 효과), 태아기~젊은 어른 시기 노출이 중요한 위험 요인으로 지지됨.
• "Early-onset colorectal cancer is associated with metabolic disorders: a systematic review and meta-analysis." (2026) — PMID 41579288 — 38개 연구, 진단 시 비만이 조기 발병 대장암 위험 1.45배와 연관, 고지혈증·고혈압·대사증후군 연관은 이질적, 인과 경로 규명 연구 필요.
• "Non-Invasive Colorectal Cancer Screening: An Overview." (2020) — PMID 32903904 — 대장암은 이른 단계에 무증상, 분변면역화학검사가 세계 검진에서 가장 흔한 도구, 헤모글로빈 분해·간헐적 출혈 탓에 대장암 넷 중 하나는 여전히 늦은 병기에 진단.
• "Colorectal cancer screening for average-risk adults: 2018 guideline update from the American Cancer Society." (2018) — PMID 29846947 — 검진은 선종 제거로 발생을, 발생 감소·조기 발견으로 사망을 줄임, 45세 시작(조건부)·50세 이상(강한) 권고, 대장내시경 외 검사 양성은 제때 대장내시경, 분변면역화학검사 매년.
• "Colorectal cancer screening: An update to the American Cancer Society guideline, 2026." (2026) — PMID 42200680 — 45~75세 재확인, 가장 효과적인 검사는 끝까지 받는 검사, 혈액 검사는 앞 단계 병변·1기 암 민감도가 낮아 거부자에게만, 양성은 되도록 6개월 안 대장내시경.
• "Screening for Colorectal Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement." (2021) — PMID 34003218 — 증상 없는 보통 위험 어른, 50~75세 A·45~49세 B·76~85세 C 권고.
• "Screening for Colorectal Cancer: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force." (2021) — PMID 34003220 — 구불결장경 RCT 초대 기준 사망 0.74, 구아이악 검사 19.5년 0.91·30년 0.78, 대장내시경·분변면역화학검사는 관찰 연구의 연관, 분변면역화학검사 민감도 0.74·특이도 0.94, 검진 대장내시경 천공 3.1·큰 출혈 14.6/1만 건, 방식마다 근거 수준이 다름.
• "Accuracy of fecal immunochemical tests for colorectal cancer: systematic review and meta-analysis." (2014) — PMID 24658694 — 19개 연구, 대장암 민감도 0.79·특이도 0.94, 문턱을 낮추면 민감도↑·특이도↓, 결론: 중간 정도 민감·높은 특이, 성능은 문턱에 달림.
• "Positive predictive value of fecal immunochemical test for high-risk colonic adenomas and carcinoma: A health maintenance organization cohort screening study in Lebanon." (2021) — PMID 33965367 — 한 의료기관 무증상 검진 3,000명 중 양성 150명 전원 대장내시경, 암 4명(2.6%)·선종 106명(70.6%)·진행 선종 40명, 결론: 양성 뒤 대장내시경 전 기대를 이야기할 때 도움.
• "Positive predictive values of fecal immunochemical tests used in the STOP CRC pragmatic trial." (2018) — PMID 30101513 — 우편 분변면역화학검사 실용 시험의 양성자 1,130명, 양성률 8~21%, 진행 신생물 양성 예측도 0.30~0.17(검사 제품별), 거짓 양성은 대장내시경 부담을 늘림.
• "[National Colorectal Cancer Screening Program: Fecal Immunochemical Testing vs. Colonoscopy]." (2025) — PMID 41132013 — 한국 국가 검진의 주력은 분변면역화학검사, 진행 선종 정확도·지속 참여 한계, 대장내시경은 침습·자원 부담이나 직접 보고 제거, 두 방법 장단점·효과는 참여율·질·기반에 좌우.
• "Colonoscopy in Colorectal Cancer Screening: Current Aspects." (2015) — PMID 27217671 — 대장내시경은 앞 단계·악성 병변을 찾고 제거, 간격 용종·암이 문제, 장 정결이 중요, 선종 발견율 제시 기준 남성 25%·여성 15%.
• "Reviewing the Evidence that Polypectomy Prevents Cancer." (2019) — PMID 31445683 — 용종 절제는 앞 단계 용종의 자연사를 바꿔 발생·사망을 줄임, 근거는 미국 발생률 추세·대변 검사와 구불결장경 RCT·대장내시경 관찰 연구, 절제 뒤 보호 정도는 연구마다 다름.
• "Colorectal polyps: pathophysiology, malignant potential, and advancements in therapeutic strategies." (2025) — PMID 40576881 — 대장내시경 간격은 발견된 용종의 크기·수·종류로 정함.
• "Surveillance Recommendation for Colonoscopy after Polypectomy." (2022) — PMID 35361341 — 2020년 미국 다학회 개정: 10mm 미만 저위험 선종 1~2개는 간격 5~10년→7~10년, 3~4개는 3년→3~5년.
• "Korean guidelines for postpolypectomy colonoscopic surveillance: 2022 revised edition." (2022) — PMID 36225130 — 절제 뒤 고위험 소견(10mm 이상 선종·3~5개 이상·융모 성분·고도 이형성·전통 톱니모양 선종·이형성 있는 무경성 톱니모양 병변 등), 감시 이득 대상과 최적 간격은 추가 연구 필요.
• "Optimal bowel preparation for colonoscopy." (2025) — PMID 39229776 — 장 정결 상태와 선종 발견율은 강하게 연관되고 대장내시경 뒤 대장암 발생·사망에 직접 영향, 부적절한 정결은 1년 안 재검 권고.
• "Optimizing Bowel Preparation Quality for Colonoscopy: Consensus Recommendations by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer." (2025) — PMID 40035345 — 적절한 정결 = 표준 간격을 정할 수 있는 상태, 나눠 마시기 권고, 식사 제한은 전날로 한정, 적절 정결률 90% 넘게 목표.
• "Quality in screening colonoscopy." (2025) — PMID 40610186 — 의사 간 발견율 차이와 놓친 병변이 대장내시경 뒤 대장암의 핵심 원인, 질 지표 표준화.
• "Does Increased Adenoma Detection Reduce the Risk of Colorectal Cancer, and How Good Do We Need to Be?" (2019) — PMID 30815756 — 선종 발견율은 의사 수행의 가장 검증된 지표, 기준치가 너무 낮을 수 있음, 선종 발견율이 높은 의사에게 받은 사람은 대장내시경 뒤 대장암 발생·사망이 적었다는 연구 둘.
• "Advances, problems, and complications of polypectomy." (2014) — PMID 25210470 — 불완전 절제율이 높고, 놓친 용종과 함께 간격암 대부분의 원인으로 여겨짐, 톱니모양 용종은 자주 놓치거나 덜 떼어짐.
• "ASGE review of adverse events in colonoscopy." (2019) — PMID 31563271 — 대장내시경은 전반적으로 위험이 낮은 시술, 출혈·천공·사망을 메타분석.
• "Post-Colonoscopy Complications: A Systematic Review, Time Trends, and Meta-Analysis of Population-Based Studies." (2016) — PMID 27296945 — 21개 인구 단위 연구, 천공 0.5·출혈 2.6/1,000, 사망 2.9/10만, 용종 절제 시 천공 0.8·출혈 9.8/1,000, 검진·감시가 진단 목적보다 낮음, 결론: 합병증률은 15년간 안정 또는 감소.
• "Effect of Colonoscopy Screening on Risks of Colorectal Cancer and Related Death." (2022) — PMID 36214590 — NordICC 무작위 시험, 초대군 28,220명 중 42.0% 수검, 10년 초대 기준 대장암 0.98% vs 1.20%(RR 0.82, 455명 초대당 1건), 대장암 사망 0.28% vs 0.31%(유의하지 않음), 전체 사망 같음, 결론: 초대군의 10년 대장암 위험이 낮음.
• "Long-term effects of colonoscopy screening on colorectal cancer incidence and mortality: a multicountry, population-based randomised controlled trial." (2026) — PMID 42102826 — NordICC 13년, 발생 초대 기준 RR 0.81·받은 사람 기준 0.55, 사망 초대 0.88·받은 사람 0.70 둘 다 유의하지 않음, 원위만 감소, 결론: 한 번의 대장내시경은 13년간 발생은 유의하게 줄였으나 사망은 아님·두 군 모두 설계 때보다 사망 낮음, 진행 중.
• "Updates on Age to Start and Stop Colorectal Cancer Screening: Recommendations From the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer." (2022) — PMID 34794816 — 50세 미만 검진이 결과를 개선했다는 문헌은 없으나 질병 부담·45~49세 진행 병변 유병률·모형을 근거로 45세 시작 제안, 85세 이후 비권고.
• "Screening for Colorectal Cancer." (2024) — PMID 38588547 — 검진은 발생과 사망을 줄임, 50~75세 제안, 45세 시작은 여전히 논쟁적, 선택지 제공이 참여를 늘림.
• "AGA Clinical Practice Update on Risk Stratification for Colorectal Cancer Screening and Post-Polypectomy Surveillance: Expert Review." (2023) — PMID 37737817 — 1촌 대장암 가족이 있으면 위험 증가로 보고, 가장 어린 환자의 진단 나이 10년 전 또는 40세 중 이른 때 시작, 공식 근거 등급 없는 전문가 검토.
• "Screening for Colorectal Cancer." (2022) — PMID 35501176 — 2021 USPSTF 근거로 45~75세 정기 검진, 여러 검사 선택지와 간격, 「가장 좋은 검사는 받는 검사」.
• "Colorectal Cancer Screening: Recommendations for Physicians and Patients from the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer." (2017) — PMID 28555630 — 50세 미만 발생 증가, 대장 출혈이 의심되는 젊은 사람은 철저한 진단 평가 권고.
• "National cancer screening program for colorectal cancer in Korea." (2023) — PMID 38076601 — 한국 대장암은 암 사망 3위(남 4위·여 3위), 2004년부터 50세 이상 매년 분변면역화학검사가 첫 단계, 양성이면 대장내시경 또는 이중조영 바륨 검사, 음성이면 대장내시경 비권고.
• "Effectiveness of the Korean National Cancer Screening Program in Reducing Colorectal Cancer Mortality." (2024) — PMID 39766178 — 594만여 명 코호트 내 환자-대조 연구, 검진 경험자 대장암 사망 OR 0.74·횟수 많을수록 감소, 75~79세 유의하지 않음·80세 이상 반대, 결론: 50~74세에서 효과적.
• "Cancer Statistics in Korea: Incidence, Mortality, Survival, and Prevalence in 2022." (2025) — PMID 40083085 — 대장암 국소 병기 진단 18.5%p 증가, 5년 상대생존율 7.6%p 상승, 저자 결론: 2002년 국가 암 검진 사업 이후 조기 발견·생존 개선.
• "Risk and Characteristics of Postcolonoscopy Interval Colorectal Cancer after a Positive Fecal Test: A Nationwide Population-Based Study in Korea." (2018) — PMID 28231692 — 2005~10년 분변면역화학검사 양성 뒤 음성 대장내시경 150,660건에서 간격암 280건(0.49/1,000인년), 검진 발견 대장암 2,427건, 남성·고령에서 더 많음, 질 향상 사업과 낮은 단기 위험 연관, 결론: 간격암 부담이 상당.