갑상선은 무엇을 하나 — 몸의 속도를 맞추는 편지, 모자라면 늘어나는 재촉

「갑상선 수치가 조금 높대요」

건강검진 결과를 받은 사람이 「갑상선 수치가 조금 높다」는 말을 듣습니다. 다른 사람은 목 초음파를 하다가 「작은 혹이 하나 보인다」는 말을 듣습니다. 수치가 높다는 것이 갑상선이 일을 많이 한다는 뜻인지 적게 한다는 뜻인지부터 헷갈립니다.

한국에서는 한때 갑상선암이 유난히 많이 나온다는 이야기도 자주 들렸습니다. 실제로 발생률이 한창 오르던 시기에 한국의 갑상선암 발생률은 미국에 사는 한국계 사람들의 네 배를 넘었습니다 (PMID 38727257).

이 글은 갑상선이 무슨 일을 하는지, 검사지의 갑상선 수치를 왜 거꾸로 읽는지, 갑상선이 일을 덜 하거나 더 할 때 몸에 무슨 일이 생기는지를 따라갑니다. 갑상선암이 많이 발견된 일과 해조류를 많이 먹는 식탁 이야기에서는 한국의 자료를 놓고 씁니다.

피에 실려 가는 편지를 따라온 이 시리즈의 마지막 글입니다. 몸이 피에 실어 보내는 편지가 어떻게 일하는지를 다룬 첫 글에서 목 앞쪽의 샘과 뇌 아래쪽의 두 층이 편지를 주고받는 모습을 보았고, 그 짝을 검사지에서 읽는 일은 여기로 넘겨 두었습니다.

목 앞의 샘이 부치는 편지

호르몬은 몸의 한 곳에서 만들어져 피를 타고 멀리 떨어진 곳까지 가서, 그곳 세포가 하는 일을 바꾸는 물질입니다. 호르몬을 편지에 견주면 피는 편지가 다니는 우편길입니다.

갑상선은 목 앞쪽에 있는 샘으로, 갑상선 호르몬을 만들어 피로 내보내는 곳입니다. 갑상선 호르몬은 갑상선이 만들어 내보내는 호르몬으로, 티록신이라고도 부르는 T4와 T3 두 가지를 함께 부르는 이름입니다.

갑상선 호르몬은 뇌와 신경이 자라는 일, 키가 자라는 일, 에너지를 쓰고 열을 내는 일에 꼭 필요합니다. 간이 영양분을 다루는 일과 몸속 물의 균형, 심장과 혈관의 일도 이 호르몬이 조절합니다 (PMID 27347897). 이 편지를 주로 읽는 곳은 뇌·간·근육·심장·지방 조직입니다 (PMID 38671149).

이 일들을 한 낱말로 묶으면 대사입니다. 대사는 몸이 음식에서 얻은 것으로 에너지를 내고, 그 에너지로 몸에 필요한 것을 만들고 부수는 일 전체입니다. 갑상선 호르몬은 몸의 발달과 대사를 조절하는 핵심 호르몬입니다 (PMID 38671149). 갑상선 호르몬이 모자란 사람에게 나타나는 증상 상당수는 대사가 느려진 탓입니다 (PMID 40900603).

두 가지 호르몬은 하는 몫이 다릅니다. 피 속 T4는 T3보다 백 배쯤 많지만, 받는 쪽이 더 잘 붙잡는 것은 T3입니다. T4는 갑상선 밖의 조직에서 효소의 손을 거쳐 T3로 바뀝니다 (PMID 27347897). 편지는 대부분 T4로 부쳐지고, 받는 쪽 가까이에서 더 잘 읽히는 T3로 고쳐 써집니다.

받는 쪽은 수용체입니다. 수용체는 세포에 있으면서 특정 호르몬만 알아보고 붙잡는 단백질입니다.

이 편지에는 꼭 들어가는 재료가 있습니다. 아이오딘은 갑상선 호르몬을 만드는 데 반드시 필요한 원소로, 요오드라고도 부릅니다. 아이오딘이 없으면 갑상선 호르몬을 만들 수 없고, 갑상선 세포는 아이오딘을 모아들여 호르몬을 만드는 데 씁니다 (PMID 38870258, PMID 36834802).

갑상선 호르몬은 몸의 여러 기관에 대사의 빠르기를 맞추라고 알리는 편지이고, 그 편지의 재료가 아이오딘입니다.

위층의 재촉, 아래층의 답장

갑상선은 호르몬을 얼마나 만들지 혼자 정하지 않습니다. 위층의 두 곳이 정합니다. 시상하부는 뇌 아래쪽 깊은 곳에 있는 작은 부위로, 신경의 신호를 받아 호르몬을 내보내는 곳입니다. 뇌하수체는 시상하부 바로 아래에 가는 줄기로 매달린 샘으로, 다른 샘에 일을 시키는 호르몬을 피로 내보내는 곳입니다.

갑상선 자극 호르몬은 뇌하수체가 갑상선에 「호르몬을 만들어 내보내라」고 보내는 편지입니다. 검사지에는 영어 머리글자를 따서 TSH라고 적힙니다. 시상하부의 편지가 뇌하수체에서 이 편지를 끌어내고, 이 편지는 갑상선이 호르몬을 만들어 내보내는 모든 단계를 북돋웁니다 (PMID 27347897). 위층이 아래층에 보내는 재촉 편지입니다.

재촉에는 답장이 따릅니다. 되먹임은 편지의 결과가 쌓이면 그 결과가 편지를 보낸 쪽에 닿아 「이제 그만 보내라」고 알리는 방식입니다. 피 속 T4와 T3는 시상하부와 뇌하수체에 닿아 위층의 편지를 줄입니다. 갑상선 자체가 일을 덜 해 피 속 갑상선 호르몬이 줄면 위층의 편지는 늘어나고, 갑상선 호르몬이 넘치면 반대로 줄어듭니다 (PMID 27347897).

그래서 TSH가 높으면 먼저 갑상선 쪽에서 호르몬이 모자라 위층이 재촉을 늘린 것으로 읽습니다. 갑상선 기능이 떨어지는 경우 가운데 가장 흔한 것이 갑상선 자체의 탈이기 때문입니다 (PMID 35589725). 다만 조금 높게 나온 TSH는 다시 재면 정상으로 돌아오는 일이 흔하고 (PMID 34766382), 갑상선에 병이 없어도 나이만으로 오릅니다 (PMID 31287527). 갑상선 호르몬이 조금만 달라져도 TSH는 크게 움직입니다. 그 큰 신호가 재기 쉬워서, 갑상선 기능을 볼 때 가장 먼저 보는 값이 TSH입니다 (PMID 31662841).

TSH 옆에는 흔히 유리 T4라는 값이 함께 적힙니다. 운반 단백질은 피 속에서 호르몬을 붙잡아 실어 나르는 단백질이고, 유리 T4는 피 속 T4 가운데 운반 단백질에 붙지 않고 풀려 있는 몫입니다. 위층의 재촉과 아래층의 편지를 나란히 적은 것이 검사지의 두 줄입니다.

각 줄 옆에는 범위가 적혀 있습니다. 기준 범위는 건강한 사람들의 값을 모아 아래위 끝을 2.5%씩 덜어 낸, 가운데 95%가 드는 범위입니다. 이 범위는 통계로 그은 선이고, 병이나 사망의 위험을 따져서 그은 선은 아닙니다 (PMID 37696273).

TSH 기준 범위의 위쪽 끝을 어디에 둘지는 그 자체로 논쟁거리입니다 (PMID 31662841). 함께 앓는 병, 먹는 약, 나이, 성별, 아이오딘 상태, 피를 뽑은 시각과 계절까지 많은 것이 TSH 값을 움직입니다 (PMID 31662841). 나이가 들며 오르는 TSH 때문에, 한 종설은 70세가 넘은 사람들에게 예전 기준을 그대로 대면 TSH만 조금 높은 사람이 실제보다 많이 셈해졌을 것으로 봅니다 (PMID 31287527).

TSH는 갑상선 호르몬이 모자라면 늘고 넘치면 줄어드는 재촉 편지라서, 검사지의 두 줄은 함께 놓고 거꾸로 읽습니다.

편지가 모자랄 때

갑상선 기능저하증은 갑상선 호르몬이 모자라는 병입니다. 흔한 병이고 여성과 나이 든 사람에게 더 흔하며, 얼마나 흔한지는 그 지역 사람들이 아이오딘을 얼마나 먹느냐에 따라 크게 다릅니다 (PMID 40900603).

아이오딘이 넉넉한 곳에서 가장 흔한 원인은 면역에서 옵니다. 자가면역은 몸을 지키는 면역이 자기 몸의 세포를 적으로 잘못 알아보고 공격하는 일입니다. 하시모토 갑상선염은 자가면역이 갑상선을 겨냥해 오래 이어지는 갑상선의 염증입니다. 아이오딘을 넉넉히 먹는 지역에서는 갑상선 자체에 탈이 난 기능저하증의 원인이 많게는 85%까지 하시모토 갑상선염입니다 (PMID 40900603). 아이오딘이 심하게 모자라도 기능저하증이 생기지만, 아이오딘이 충분한 지역에서는 자가면역 쪽이 더 흔한 원인입니다 (PMID 35589725). 가족력, 목 수술이나 방사선 치료, 몇몇 약도 위험을 높입니다 (PMID 40900603).

편지가 모자라면 몸은 느려지는 쪽으로 기웁니다. 기능저하증은 대개 소리 없이 시작되고, 증상이 병의 늦은 단계에서야 드러나기도 합니다 (PMID 35589725). 쉽게 지치고, 몸무게가 늘고, 기억이나 집중이 흐려지고, 생리가 불규칙해지는 것처럼 대사가 느려진 탓의 증상이 나타나는데, 어느 것도 갑상선만의 증상이 아닙니다 (PMID 40900603). 그래서 기능저하증인지는 혈액검사로 가립니다. TSH가 높고 유리 T4가 낮으면 갑상선 자체에 탈이 난 뚜렷한 기능저하증입니다 (PMID 40900603).

증상이 없는 사람을 미리 검사하는 일에 대해서도 종설들이 입장을 적어 두었습니다. 선별검사는 증상이 없는 사람들 가운데서 병을 가진 사람을 미리 찾아내려는 검사입니다. 같은 종설은 증상이 없는 사람에게 기능저하증 선별검사를 권하지 않고, 위험이 높다고 보는 사람에게는 골라서 검사하는 것을 권한다고 적었습니다 (PMID 40900603). 이 종설에서 기능저하증을 가리는 검사는 혈액검사이므로, 여기서 말하는 선별검사도 갑상선 기능을 보는 혈액검사입니다. 다른 종설도 TSH 검사의 한계를 들어, 이득과 해로움을 따진 무작위 시험이 나오기 전까지는 인구 전체를 TSH로 선별하는 데 반대하는 쪽으로 봅니다 (PMID 31662841). 목의 혹을 찾는 초음파는 뒤에서 따로 다룹니다.

치료하지 않은 기능저하증은 심부전 같은 심각한 합병증을 부를 수 있고, 아주 심하게 나빠지면 체온과 혈압이 떨어지고 의식이 흐려져 중환자실 치료가 필요한 상태가 됩니다. 이 상태의 사망률은 높게는 30%에 이릅니다 (PMID 40900603).

치료의 바탕은 갑상선 호르몬을 보충하는 약으로 TSH를 정상 범위로 되돌리는 것이고, 모자라게 써도 넘치게 써도 심장과 혈관의 위험이 따라서 TSH를 다시 재 가며 맞춥니다 (PMID 40900603). 대부분은 수치가 돌아오면 나아지지만, 적지 않은 사람이 불편을 계속 느끼고, 그 까닭과 더 나은 방법은 아직 연구가 더 필요한 문제로 남아 있습니다 (PMID 34766382, PMID 35589725).

편지가 넘칠 때

반대쪽 고장도 있습니다. 갑상선 기능항진증은 갑상선이 갑상선 호르몬을 지나치게 만들어 내보내는 상태입니다. 가장 흔한 원인은 그레이브스병이고, 그다음은 갑상선의 일부가 위층의 재촉과 상관없이 스스로 호르몬을 만들어 내는 경우입니다 (PMID 27038492, PMID 37847271).

그레이브스병은 자가면역이 만든 항체가 갑상선 자극 호르몬의 수용체에 붙어, 그 수용체를 켜 버리는 병입니다 (PMID 39039206). 뇌하수체가 보낸 적 없는 가짜 재촉 편지가 받는 자리에 붙어 있고, 갑상선은 그 편지를 읽고 호르몬을 지나치게 만듭니다. 그레이브스병은 여성에게 훨씬 흔합니다 (PMID 37847271).

편지가 넘치면 몸은 빨라지는 쪽으로 기웁니다. 불안하고, 잠들기 어렵고, 가슴이 두근거리고, 뜻하지 않게 몸무게가 빠지고, 더위를 견디기 힘든 것이 흔한 증상입니다 (PMID 37847271). 확인은 역시 혈액검사로 합니다. TSH가 눌려 낮고 유리 T4나 T3가 높으면 뚜렷한 항진증입니다 (PMID 38278171).

치료하지 않은 항진증은 심장 박자가 흐트러지는 부정맥, 심부전, 뼈가 약해지는 골다공증으로 이어질 수 있고, 사망 위험이 높아지는 것과도 관련됩니다 (PMID 37847271). 치료로는 갑상선이 호르몬을 덜 만들게 하는 약, 방사성 아이오딘, 수술이 있고, 어느 쪽을 고를지는 사람마다 따로 정합니다 (PMID 37847271).

갑상선 호르몬이 모자라면 몸은 느려지는 쪽으로, 넘치면 빨라지는 쪽으로 기울고, 어느 쪽인지는 혈액검사로 가립니다.

수치만 조금 벗어났을 때

검사지에서 TSH만 조금 높고 유리 T4는 범위 안에 있는 경우가 꽤 흔합니다. 어른 열 명 가운데 많게는 한 명꼴입니다 (PMID 31287527). 무증상 기능저하증은 TSH가 기준 범위보다 높지만 유리 T4는 기준 범위 안에 있는 상태입니다. 준임상 갑상선 기능저하증이라고도 부릅니다. 이름의 「무증상」은 검사 모양을 가리키는 말이고, 이 상태에서도 증상이 있을 수 있습니다. 가장 흔한 원인은 하시모토 갑상선염이고, 중년에서는 피로나 기분 변화 같은 뚜렷하지 않은 증상이 함께 있을 수 있습니다 (PMID 31287527).

이 상태는 자주 저절로 풀립니다. 높게 나온 TSH의 62%는 저절로 정상으로 돌아올 수 있어서, 한 종설은 적어도 두 달쯤 뒤에 다시 재서 확인하는 것이 좋다고 적습니다 (PMID 34766382). 반대로 뚜렷한 기능저하증으로 나아가는 사람도 있고, 갑상선을 겨냥한 항체가 피에 있으면 그 위험이 더 큽니다 (PMID 31287527).

그렇다면 갑상선 호르몬을 보충하는 약을 쓰면 나아질까요. 65세 이상이면서 이 상태가 이어지던 737명을 제비뽑기로 두 무리로 나눈 시험이 있습니다. 한 무리는 약을, 다른 무리는 위약을 먹었습니다 (PMID 28402245). 위약은 생김새는 같지만 약효 성분이 없는 가짜 약입니다.

참가자의 평균 나이는 74세였고, 처음 TSH는 평균 6.4였습니다. 1년 뒤 약을 먹은 쪽의 TSH는 더 내려갔지만, 기능저하 증상 점수와 피로 점수의 변화는 두 무리 사이에 차이가 없었고 다른 결과에서도 이득이 보이지 않았습니다. 미리 정해 둔 심각한 부작용이 약 쪽에서 뚜렷이 더 많지도 않았습니다. 연구진은 65세 이상의 무증상 기능저하증에서 약이 뚜렷한 이득을 주지 않았다고 결론지었습니다 (PMID 28402245).

이 시험이 답한 질문은 65세 이상에서 1년 동안의 증상과 피로였습니다. 같은 나이대 시험 둘의 자료를 나중에 다시 분석한 사후 분석에서는 피 속 지방 수치를 비롯한 심장·대사 지표에도 약의 효과가 없었습니다. 다만 처음 TSH가 10 이상이던 27명에서는 좋아지는 쪽의 변화가 보였고, 여러 번 검정한 것을 보정하면 그 변화는 뚜렷하지 않았습니다 (PMID 41965091). 해로움 쪽 근거도 있습니다. 한 종설은 이 약이 특히 나이 든 사람에게서 갑상선 호르몬이 넘치는 상태를 부를 수 있다고 적습니다 (PMID 31287527).

지침은 이 근거를 서로 다르게 받아들입니다. 2019년 환자·임상의·방법론 전문가로 꾸린 한 지침 패널은 시험 21개를 모은 검토를 바탕으로, 무증상 기능저하증인 어른에게 갑상선 호르몬을 쓰지 않도록 강하게 권고했습니다. 삶의 질과 증상에서 의미 있는 이득이 일관되게 없었고, 평생 이어지는 관리의 부담과 해로움에 대한 불확실성도 함께 따졌다고 패널은 적었습니다. 이 권고는 임신을 준비하는 여성과 TSH가 20을 넘는 사람에게는 해당하지 않고, 증상이 심한 사람이나 30세 이하의 젊은 어른에게는 맞지 않을 수 있다고 덧붙였습니다. 패널은 약 대신 갑상선 기능이 나빠지는지 풀리는지를 지켜볼 것을 권한다고 적었습니다 (PMID 31088853).

한 종설은 무증상 기능저하증인 사람 대부분은 치료 없이 지켜볼 수 있다고 보면서도, TSH가 10 이상인 사람이나 가벼운 기능저하 증상이 있는 젊은이와 중년에게는 치료가 필요할 수 있다고 적습니다 (PMID 31287527). 나이 든 사람에게 어떻게 할지는 국제 지침마다 권고가 다릅니다. 65세 이상을 다룬 한 종설은 TSH가 계속 7 이상일 때 치료를 고려하고, 그보다 낮으면 치료를 시작하지 않는 쪽을 제안합니다 (PMID 34953533).

65세 이상의 무증상 기능저하증에서 약이 증상과 피로를 낫게 하지 않았다는 시험이 있고, 나이와 증상과 수치와 임신 계획에 따라 지침의 판단은 갈립니다.

목의 혹, 그리고 한국의 갑상선암

목 초음파를 하면 갑상선에서 혹이 흔히 보입니다. 갑상선 결절은 갑상선 안에 생겨 주변과 구별되는 덩어리로, 흔히 갑상선의 혹이라고 부르는 것입니다. 손으로 만져지는 결절만 세면 인구의 4~7%이지만, 초음파에서 우연히 찾아지는 결절까지 세면 19~67%로 연구에 따라 넓게 보고됩니다 (PMID 12588078). 갑상선과 상관없는 이유로 영상 검사를 하는 일이 많아진 것이 결절이 흔히 발견되는 까닭으로 보입니다 (PMID 29509871). 대부분은 증상이 없고 양성입니다. 임상적으로 의미 있는 암은 열 개에 하나 안팎입니다 (PMID 29509871, PMID 40916877).

결절을 살필 때는 초음파로 모양을 먼저 봅니다. 미세침흡인검사는 가는 바늘로 결절에서 세포를 조금 뽑아, 양성인지 악성인지 현미경으로 가려 보는 검사입니다. 크거나 초음파에서 의심스러운 결절은 이 검사로 세포를 봅니다. 초음파 위험 분류만으로도 많은 경우 바늘 검사를 하지 않아도 될 수 있습니다 (PMID 39152228). 증상이 있거나 의심스러운 결절은 지금도 초음파와 세포 검사로 더 살펴보는 대상입니다 (PMID 40916877).

한국에서 갑상선암이 크게 늘었던 이야기는 이 흔한 결절과 이어집니다. 과잉진단은 찾지 않았다면 탈 없이 지나갔을 병을 찾아내 진단하는 일입니다. 과잉진단이 생기려면 두 가지가 있어야 합니다. 증상을 내지 않고 조용히 있는 병이 많이 있어야 하고, 그것을 찾아내는 활동이 있어야 합니다 (PMID 20413742).

한국의 갑상선암 발생률은 1999년부터 2012년까지 열 배로 올랐습니다 (PMID 33979040). 한창 오르던 시기에 미국에 사는 한국계 사람들의 발생률은 한국의 4분의 1 아래였고, 오르는 속도도 미국의 다른 집단과 비슷했습니다. 연구진은 한국의 높은 발생률이 유전으로 설명되지 않고 의료 체계 쪽 요인일 가능성이 크다고 결론지었습니다 (PMID 38727257).

늘어난 것은 거의 한 종류의 암이었습니다. 유두갑상선암은 갑상선암 가운데 가장 많은 몫을 차지하는 종류입니다. 25개국을 살핀 연구에서 모든 나라에서 꾸준히 늘어난 것은 유두갑상선암뿐이었고, 여성의 유두갑상선암 발생률은 한국이 가장 높았습니다. 연구진은 이 종류가 증상 없는 형태로 있다가 갑상선을 꼼꼼히 들여다보면 찾아지기 쉬운 암이라고 해석했습니다 (PMID 33662333).

그사이 갑상선암 사망률은 오르지 않았습니다. 한국의 국가 암 등록과 사망 자료에서 인구 전체의 갑상선암 사망률은 2000년대 초부터 오히려 내려가기 시작했습니다 (PMID 33979040). 세계적으로도 발생률이 크게 오르는 동안 사망률은 비교적 그대로였습니다. 한 종설은 늘어난 발생의 상당 부분을 작고 천천히 자라는 유두갑상선암의 과잉진단으로 설명하고, 그 바탕에 갑상선과 목 초음파가 널리, 때로는 부적절하게 쓰인 일을 꼽습니다. 같은 종설은 정도는 덜하지만 진행된 갑상선암도 지난 40년 동안 늘어 이 흐름에 보탰다고 적습니다 (PMID 40903496).

63개국 자료를 본 한 연구는 2010년대 중반 한국 여성의 갑상선암 가운데 85%가 넘는 몫을 과잉진단으로 추정했습니다 (PMID 39389067). 한·중·일을 견준 다른 연구에서도 과잉진단으로 추정되는 몫은 한국이 가장 컸습니다 (PMID 37488752). 두 연구의 비율 모두 통계 방법으로 낸 추정입니다.

한국의 발생률은 2012년부터 내려갔습니다. 앞의 85%는 그 하락이 시작된 뒤인 2010년대 중반의 추정입니다. 과잉진단 논쟁이 본격적으로 시작된 2014년보다 앞선 시점이라, 연구진은 결절 검사 지침의 변화가 이 꺾임에 영향을 주었을 수 있고 논쟁이 하락을 더 빠르게 했을 수 있다고 봅니다 (PMID 33979040). 63개국 연구진은 한국처럼 발생률이 멈추거나 내려간 나라가 있어도 과잉진단의 크기는 여전히 매우 크고, 과잉진단이 다른 나라로 빠르게 번지고 있다고 결론지었습니다 (PMID 39389067). 한국의 한 연구진은 어른의 감소를 아마 선별검사가 줄어든 탓으로 보면서도, 어린이 갑상선암은 계속 늘었고 그 원인에는 검진 효과와 함께 실제 증가가 섞여 있을 수 있다고 적었습니다 (PMID 34054738).

진단이 줄어든 뒤 눈여겨볼 자료도 나왔습니다. 한국 건강보험 자료로 갑상선암 환자 43만여 명을 본 연구에서, 발생률은 2012년 뒤 빠르게 줄었다가 그 수준에 머물렀습니다. 그런데 진단받은 해별로 본 갑상선암 사망률은 한동안 줄다가 2010년대 중반부터 늘었습니다. 이 사망률은 갑상선암을 진단받은 환자를 분모로 센 값이라, 앞에서 본 인구 전체의 사망률과는 재는 대상이 다릅니다. 이 초록은 갑상선암으로 숨지는 사람의 수가 늘었는지, 이 비율이 왜 올랐는지는 말하지 않습니다. 연구진은 2015년 이후 진단받은 환자들의 갑상선암 사망률이 늘었다는 점을 들어, 진행 위험이 높은 갑상선암은 제대로 진단하고 치료하는 일이 중요하고, 동시에 위험이 낮은 갑상선암의 과잉진단과 과잉치료를 줄이는 노력도 필요하다고 결론지었습니다 (PMID 38874484).

과잉진단이 해로운 까닭은 찾아낸 뒤에 생기는 일 때문입니다. 과잉진단된 암도 치료로 이어져 합병증의 위험을 남기고, 진단 자체가 불안과 경제적 부담을 남깁니다 (PMID 36687223). 정해진 조건에 맞는 일부 암은 바로 수술하지 않고 지켜보는 것도 선택지가 되었습니다 (PMID 39152228).

유방암·전립선암·갑상선암 선별검사를 함께 살핀 한 종설은, 많은 선별검사가 병으로 인한 사망을 줄이는 이득과 과잉진단·과잉치료라는 해로움을 함께 낳는다고 정리합니다. 갑상선암 선별검사만 따로 사망을 줄였는지는 이 초록이 말하지 않습니다 (PMID 28104314).

갑상선 결절은 흔하고 대부분 양성이며, 한국에서 갑상선암이 크게 늘었던 것은 대부분 찾아내는 일이 늘어서였다는 것이 여러 연구의 추정입니다. 한국의 발생률은 2012년부터 꺾였지만, 진행 위험이 높은 암을 제대로 진단하고 치료하는 일과 위험이 낮은 암의 과잉진단과 과잉치료를 줄이는 일은 여전히 함께 풀어야 할 과제로 남아 있습니다 (PMID 38874484).

재료 아이오딘, 모자라도 넘쳐도

세계 인구의 30%는 아직 아이오딘이 모자랄 위험에 놓여 있습니다 (PMID 36079737). 아이오딘이 심하게 모자라면 갑상선이 아이오딘을 더 모으려 애써도 호르몬을 만들 만큼이 되지 않아, 갑상선이 커지고 기능저하증이 생깁니다. 어린 시절에 모자라면 인지와 성장이 손상됩니다 (PMID 25591468).

가볍게 모자랄 때는 갑상선이 더 일해서 대부분의 사람이 정상 기능을 지킵니다. 그 대가로 오래 자극받은 갑상선에 스스로 호르몬을 만드는 결절이 늘어, 그 집단에서는 항진증이 많아집니다 (PMID 25591468).

넘치는 쪽도 있습니다. 아이오딘을 많이 먹거나 많이 노출되어도 대개는 잘 견딥니다. 다만 한꺼번에 많은 양이 들어오면 일부 취약한 사람에게 기능저하증이나 항진증이 생길 수 있고, 병원에서 쓰는 조영제가 흔한 공급원입니다 (PMID 38870258). 아이오딘이 넘치는 상태는 기능저하증과 갑상선 자가면역과도 관련됩니다 (PMID 24926457).

한국은 아이오딘을 넘치게 먹는 쪽이 많습니다 (PMID 24926457). 한국 사람은 식문화와 지리 때문에 아이오딘이 많은 해조류를 서양 사람보다 많이 먹습니다 (PMID 40809894).

2013~2015년 국민건강영양조사에서 한국 사람의 소변 아이오딘 중앙값은 세계보건기구 기준으로 「필요량 이상」에 해당했습니다 (PMID 29766681). 같은 자료를 본 다른 연구에서는 모자란 사람과 넘치는 사람이 각각 일곱 명에 한 명꼴이었고, 소변 아이오딘이 높은 무리일수록 TSH 평균도 높았습니다. 연구진은 전체적으로 한국의 아이오딘 영양 상태가 매우 좋다고 결론지었습니다 (PMID 29188371).

넘치게 먹는 것이 한국 사람의 갑상선에 해로운지는 아직 답이 모자랍니다. 한국 성인 19만여 명을 본 연구에서는 아이오딘을 가장 많이 먹는 무리가 가장 적게 먹는 무리보다 갑상선 질환이 더 많지 않았습니다. 다만 식사 설문으로 섭취를 가늠해 한 시점에 견준 연구라, 연구진도 오래 따라가는 연구가 더 필요하다고 적었습니다 (PMID 40809894).

아이오딘은 모자라도 넘쳐도 갑상선에 탈을 낼 수 있고, 한국은 넘치게 먹는 쪽에 가까운 나라이며, 그 섭취가 한국 사람의 갑상선에 무엇을 하는지는 아직 확정되지 않았습니다.

검사지의 두 줄을 읽어 보기

세 사람이 같은 날 검진표를 받았다고 해 봅니다. 셋 다 TSH와 유리 T4, 두 줄을 봅니다.

첫째 사람은 TSH가 높고 유리 T4가 낮습니다. 아래층의 편지가 모자라고, 위층은 답장이 줄자 재촉을 늘렸습니다 (PMID 27347897). 갑상선 자체에 탈이 난 뚜렷한 기능저하증의 모양입니다 (PMID 40900603). 아이오딘이 충분한 곳이라면 그 원인으로 가장 흔한 것은 하시모토 갑상선염입니다 (PMID 40900603).

둘째 사람은 TSH가 눌려 낮고 유리 T4가 높습니다. 아래층의 편지가 넘쳐 위층이 재촉을 거의 멈춘 모양이고, 뚜렷한 항진증의 검사 모양입니다 (PMID 38278171). 갑상선염처럼 갑상선이 호르몬을 더 만들지 않는데도 같은 검사 모양이 나오는 경우가 있어, 원인을 더 가립니다 (PMID 38278171). 원인이 그레이브스병인지는 TSH 수용체에 붙는 항체 같은 검사로 더 가립니다 (PMID 37847271).

셋째 사람은 TSH가 기준 범위를 조금 넘고 유리 T4는 범위 안입니다. 무증상 기능저하증의 모양입니다. 이 사람에게는 앞에서 본 사정이 모두 따라옵니다. 다시 재면 상당수가 정상으로 돌아올 수 있고 (PMID 34766382), 나이가 많다면 갑상선에 병이 없어도 TSH가 오르며 (PMID 31287527), 65세 이상이라면 약이 증상과 피로를 낫게 하지 않았다는 시험이 있습니다 (PMID 28402245). 반대로 뚜렷한 기능저하증으로 나아가는 사람도 있습니다 (PMID 31287527). 젊거나, 증상이 심하거나, 수치가 훨씬 높거나, 임신을 준비한다면 지침의 판단은 갈립니다 (PMID 31088853, PMID 31287527).

이 거꾸로 읽기는 가장 흔한 경우, 곧 탈이 갑상선 자체에 난 경우의 읽기입니다. 기능저하증은 탈이 난 자리에 따라 갑상선 자체, 뇌하수체나 시상하부, 몸의 조직으로 나뉘고, 가장 흔한 것은 갑상선 자체의 탈입니다 (PMID 35589725). 뇌하수체나 시상하부에 탈이 나 생기는 기능저하증은 진단 자체가 까다롭고, 위층의 다른 호르몬 사슬에 탈이 겹치면 더 어려워집니다 (PMID 33549603). 그 위층의 사슬은 호르몬이 어떻게 일하는지를 다룬 글에서 보았습니다.

두 줄은 어디까지나 출발점입니다. TSH는 함께 앓는 병, 먹는 약, 나이 같은 많은 사정으로 움직이므로, TSH가 살짝 높다는 것 하나만으로 치료에 나서기 전에 그 사람의 사정을 모두 살펴야 한다는 것이 한 종설의 입장입니다 (PMID 31662841).

어디를 더 볼까

아직 풀리지 않은 질문도 있습니다. TSH가 기준 범위에서 조금 벗어난 것이 오랜 뒤 몸에 무엇을 뜻하는지는 아직 분명하지 않습니다 (PMID 31662841).

갑상선 사슬의 위층, 되먹임, 운반 단백질은 「호르몬은 어떻게 일하나 — 받는 사람만 읽는 편지, 그만 보내라는 답장」에서 더 자세히 따라갈 수 있습니다. 검사 결과가 무엇을 말해 주는지, 같은 결과가 누구에게서 나왔느냐에 따라 왜 다르게 읽히는지는 「검사는 무엇을 말해 주나 — 민감도·특이도와 사전확률 입문」이 다룹니다. 항진증이 부를 수 있는 박자의 흐트러짐과, 증상 없는 병을 미리 찾는 일의 이득과 부담은 「심방세동이란 무엇인가 — 박자를 잃은 위쪽 방과, 그 방에 고이는 피」에서도 만날 수 있습니다.

이 글로 「호르몬과 혈당 — 피에 실려 가는 편지」 시리즈를 닫습니다. 호르몬이 어떻게 일하는지에서 시작해, 혈당을 붙잡아 두는 두 편지, 그 편지가 고장 나는 당뇨병, 혈당 검사의 숫자, 비만과 GLP-1을 지나 갑상선까지, 여섯 편이 피에 실려 가는 편지 하나를 따라왔습니다.

근거 논문

• "Thyroid Cancer Incidence Among Korean Individuals: A Comparison of South Korea and the United States." (2024) — PMID 38727257 — 1999~2014년 한국 갑상선암 발생률(10만 인년당 48.05)이 미국 거주 한국계(11.12)보다 높고 증가 속도(연 17.9%)도 훨씬 빠름, 유전이 아닌 의료 체계 요인일 가능성.
• "Hypothalamus-Pituitary-Thyroid Axis." (2016) — PMID 27347897 — TRH→TSH→갑상선 호르몬 합성·분비 전 단계 자극, T4·T3의 음성 되먹임, 갑상선 기능 저하 시 TRH·TSH 증가·과잉 시 반대, 신경 발달·성장·에너지 대사·열 생산·간 영양 대사·체액·심혈관 조절, 핵 수용체로 유전자 발현, T4는 T3의 100배·갑상선 밖에서 T3로 전환, 수송체·탈요오드효소가 T3 가용량 조절.
• "Metabolic Messengers: Thyroid Hormones." (2024) — PMID 38671149 — 갑상선 호르몬은 포유류의 발달과 대사를 조절하는 핵심 호르몬, 사람의 주요 표적 조직은 뇌·간·근육·심장·지방.
• "Hypothyroidism: A Review." (2025) — PMID 40900603 — 갑상선 호르몬 결핍 질환, 유병률은 아이오딘 섭취에 따라 다르고 여성·노인에 흔함, 아이오딘 충분 지역 일차성 기능저하증의 최대 85%가 하시모토, 대사 저하로 인한 비특이 증상(피로·체중 증가·인지·생리 불규칙), 미치료 시 심부전·점액부종 혼수(중환자실, 사망률 최대 30%), 높은 TSH+낮은 유리 T4 = 현성 일차성, 레보티록신으로 TSH 정상화, 과소·과잉 치료 모두 심혈관 위험.
• "Risks of Iodine Excess." (2024) — PMID 38870258 — 아이오딘은 갑상선 호르몬 합성에 필요한 미량 영양소, 과잉 섭취·노출은 대체로 잘 견디나 급성 부하는 일부 취약한 사람에서 기능저하·항진을 일으킬 수 있음, 조영제가 의료 환경의 흔한 공급원.
• "Selenium, Iodine and Iron-Essential Trace Elements for Thyroid Hormone Synthesis and Metabolism." (2023) — PMID 36834802 — 아이오딘은 갑상선 세포의 NIS로 축적·산화돼 갑상선글로불린에 결합, TSH가 갑상선 호르몬 합성·분비의 전 과정을 자극.
• "Challenges in Interpreting Thyroid Stimulating Hormone Results in the Diagnosis of Thyroid Dysfunction." (2019) — PMID 31662841 — TSH는 갑상선 기능의 일차 지표, 갑상선 호르몬의 작은 변화에 증폭된 반응, 기준 범위 상한 자체가 논쟁, 동반 질환·약·나이·성별·아이오딘 상태·시각·계절 등이 TSH에 영향, 작은 이탈의 장기 예후 불분명, 경계선 TSH만으로 개입하기 전 모든 요인을 고려해야.
• "The optimal healthy ranges of thyroid function defined by the risk of cardiovascular disease and mortality: systematic review and individual participant data meta-analysis." (2023) — PMID 37696273 — TSH·유리 T4 기준 구간은 2.5~97.5 백분위로 통계적으로 정의되며 임상 결과 위험을 고려하지 않음.
• "Subclinical Hypothyroidism: A Review." (2019) — PMID 31287527 — 정의(TSH 상승·유리 T4 정상), 성인의 최대 10%, 가장 흔한 원인은 하시모토, 갑상선 질환 없이도 나이 들며 TSH 상승 → 70세 이상 유병률 과대평가 가능성, 중년은 비특이 증상 가능, 대부분 치료 없이 관찰 가능, TSH 10 이상 또는 증상 있는 젊은·중년층은 치료 고려.
• "Treating hypothyroidism is not always easy: When to treat subclinical hypothyroidism, TSH goals in the elderly, and alternatives to levothyroxine monotherapy." (2022) — PMID 34766382 — 높은 TSH의 62%는 저절로 정상화될 수 있어 2개월 이상 뒤 재검 확인, TSH 상한은 나이 의존(40세 미만 3.6, 80세 이상 7.5).
• "Hypothyroidism." (2022) — PMID 35589725 — 일차성·중추성·말초성 분류, 후천성 일차성이 가장 흔함, 심한 아이오딘 결핍이 원인일 수 있으나 아이오딘 충분 지역에서는 만성 자가면역 갑상선염이 더 흔함, 대개 서서히 시작·증상이 늦게, 레보티록신은 세계에서 가장 많이 처방되는 약 중 하나, 정상화 뒤에도 상당수가 지속 증상, 기준 범위·병용 요법 등 추가 연구 필요.
• "Hyperthyroidism." (2016) — PMID 27038492 — 항진증은 갑상선의 호르몬 합성·분비 증가, 가장 흔한 원인은 그레이브스병, 다음은 독성 결절성 갑상선종.
• "Hyperthyroidism: A Review." (2023) — PMID 37847271 — 가장 흔한 원인은 그레이브스병(여성 2%·남성 0.5%), 독성 결절은 자율 기능, 흔한 증상(불안·불면·두근거림·체중 감소·설사·더위 불내성), 미치료 시 부정맥·심부전·골다공증·사망 증가와 관련, 원인은 임상·갑상선 기능 검사·TSH 수용체 항체로, 치료는 항갑상선제·방사성 아이오딘·수술이며 개인화.
• "Graves disease: latest understanding of pathogenesis and treatment options." (2024) — PMID 39039206 — 그레이브스병의 주된 기전은 TSH 수용체에 결합해 활성화하는 자가항체.
• "Hyperthyroidism." (2024) — PMID 38278171 — 진단은 억제된 TSH와 상승한 유리 T4·T3(현성) 또는 범위 내(준임상).
• "Thyroid Hormone Therapy for Older Adults with Subclinical Hypothyroidism." (2017) — PMID 28402245 — 65세 이상 지속성 준임상 기능저하증 737명 이중맹검 위약 대조 RCT, 평균 74.4세·TSH 6.40, 1년 뒤 기능저하 증상·피로 점수 차이 없음, 이차 결과 이득 없음, 특별 관심 중대 이상반응 유의한 초과 없음, 결론: 노인 준임상 기능저하증에서 레보티록신의 뚜렷한 이득 없음.
• "Levothyroxine treatment response of cardiometabolic biomarkers in older adults with subclinical hypothyroidism." (2026) — PMID 41965091 — 65세 이상 RCT 두 개의 사후 분석(286명), 심대사 지표에 효과 없음, 기저 TSH 10 이상(27명)에서 지질 개선 경향은 다중 검정 보정 후 유의하지 않음.
• "Thyroid hormones treatment for subclinical hypothyroidism: a clinical practice guideline." (2019) — PMID 31088853 — 21개 시험 2,192명 체계적 검토 기반 GRADE 지침 패널, 준임상 기능저하증 성인에 갑상선 호르몬 반대 강한 권고(삶의 질·증상 이득 없음, 평생 관리 부담·해 불확실), 임신 준비 여성·TSH 20 초과 제외, 중증 증상·30세 이하 젊은 성인엔 맞지 않을 수 있음.
• "Subclinical hypothyroidism in older individuals." (2022) — PMID 34953533 — 노인 준임상 기능저하증 관리에 대한 국제 지침 권고가 서로 다름.
• "Thyroid nodules: diagnosis and management." (2024) — PMID 39152228 — 결절 유병률 약 25%, 초음파 위험 분류로 많은 경우 생검 불필요 가능, 크거나 의심스러운 결절은 세침흡인 세포검사, 일부는 적극적 관찰·국소 치료.
• "The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules: A Review." (2018) — PMID 29509871 — 결절은 일반 인구의 최대 65%에서 발견(영상 검사 증가), 대부분 양성·임상적으로 무의미, 임상적으로 의미 있는 암은 약 10%.
• "Diagnosis and management of thyroid nodule." (2025) — PMID 40916877 — 우연 발견 결절은 대부분(90% 이상) 양성, 증상이 있거나 의심스러운 결절은 초음파·세포병리로 추가 평가, 일부 악성 결절은 적극적 관찰 선택지.
• "Overdiagnosis in cancer." (2010) — PMID 20413742 — 과잉진단 = 증상이나 사망으로 이어지지 않았을 암의 진단, 전제조건 둘(조용한 질병 저장소와 그것을 찾아내는 활동), 갑상선암 등에서 과잉진단 시사.
• "Thyroid cancer incidence trends by histology in 25 countries: a population-based study." (2021) — PMID 33662333 — 1998~2012년 모든 나라에서 체계적으로 증가한 것은 유두암뿐, 2008~2012년 여성 유두암 발생률 한국 최고, 무증상 형태로 집중 검사 시 발견되기 쉬운 아형.
• "Unravelling the rise in thyroid cancer incidence and addressing overdiagnosis." (2026) — PMID 40903496 — 1980년대 이후 발생률 급증·사망률 비교적 안정, 증가의 상당 부분은 작고 천천히 자라는 유두암의 과잉진단(초음파의 광범위·때로 부적절한 사용), 정도는 덜하지만 진행 병기 증가도 기여.
• "Evolving epidemiological patterns of thyroid cancer and estimates of overdiagnosis in 2013-17 in 63 countries worldwide: a population-based study." (2024) — PMID 39389067 — 한국 등에서 2010년대 초까지 상승 후 하락, 2013~2017년 한국 여성 갑상선암의 85% 이상이 과잉진단으로 추정, 과잉진단은 여전히 크고 전환국으로 확산.
• "Trends in incidence and overdiagnosis of thyroid cancer in China, Japan, and South Korea." (2023) — PMID 37488752 — 1998~2012년 한·중·일 중 한국이 발생률과 과잉진단 추정 비율(남 90.3%·여 94.9%) 모두 최고.
• "Trends in Childhood Thyroid Cancer incidence in Korea and Its Potential Risk Factors." (2021) — PMID 34054738 — 한국 어른 갑상선암은 최근 감소(아마 선별검사 감소 때문), 어린이 갑상선암은 1999~2017년 계속 증가, 원인은 검진 효과와 함께 과잉 아이오딘·의료 방사선·비만 같은 실제 증가 요인이 있을 수 있음.
• "Mitigating Cancer Overdiagnosis." (2022) — PMID 36687223 — 과잉진단은 불필요한 치료와 그 합병증·사망 위험, 불안, 경제적 어려움 등을 낳음, 갑상선암을 예로 듦.
• "Breast, prostate, and thyroid cancer screening tests and overdiagnosis." (2017) — PMID 28104314 — 많은 선별검사가 이득(질병 특이 사망 감소)과 해(과잉진단·과잉치료)를 함께 낳음, 균형 잡힌 논의 필요.
• "Iodine and Iodine Deficiency: A Comprehensive Review of a Re-Emerging Issue." (2022) — PMID 36079737 — 소금 아이오딘화로 결핍이 줄었지만 세계 인구의 30%가 여전히 위험.
• "Iodine deficiency and thyroid disorders." (2015) — PMID 25591468 — 생애 초기 결핍은 인지·성장 손상, 심한 결핍은 갑상선종·기능저하증, 경중등도 결핍은 갑상선 활동 증가로 대부분 정상 기능 유지하나 대가로 독성 결절성 갑상선종·항진증 증가.
• "Iodine and thyroid function." (2014) — PMID 24926457 — 아이오딘 과잉은 기능저하증·갑상선 자가면역과 관련, 한국은 주로 과잉, 북한은 결핍 지역, 한반도의 최적 섭취 범위에 대한 추가 연구 필요.
• "The association between iodine intake and thyroid disease in iodine-replete regions: the Korean Genome and Epidemiology Study." (2025) — PMID 40809894 — 한국인은 식문화·지리로 아이오딘이 많은 해조류를 서양보다 많이 섭취, 190,524명 반정량 식품섭취빈도 설문 단면 분석에서 높은 섭취가 갑상선 질환 증가와 관련 없음, 장기 종단 연구 필요.
• "Evaluation of Thyroid Hormone Levels and Urinary Iodine Concentrations in Koreans Based on the Data from Korea National Health and Nutrition Examination Survey VI (2013 to 2015)." (2018) — PMID 29766681 — 국민건강영양조사 VI 한국인 소변 아이오딘 중앙값 294 μg/L로 WHO 기준 「필요량 이상」.
• "Urinary iodine concentration and thyroid hormones: Korea National Health and Nutrition Examination Survey 2013-2015." (2019) — PMID 29188371 — 8,318명, 아이오딘 결핍 14.0%·과잉 13.4%, 소변 아이오딘 중앙값이 높은 하위집단일수록 평균 TSH가 높음, 저자 결론: 전반적으로 매우 좋은 아이오딘 영양 상태.
• "Thyroid nodules." (2003) — PMID 12588078 — 만져지는 결절은 인구의 4~7%, 초음파로 우연히 찾아진 결절로는 19~67%, 대부분 무증상, 만져지는 결절의 약 5%가 악성.
• "Decreasing trends in thyroid cancer incidence in South Korea: What happened in South Korea?" (2021) — PMID 33979040 — 국가 암 등록·사망 자료 1999~2016, 연령표준화 발생률 6.3(1999)→63.4(2012) 뒤 감소, 과잉진단 논쟁(2014)보다 앞서 2012년부터 하락, 사망률은 2000년대 초·원격 병기 발생은 2010년·국소 병기는 2012년부터 감소, 결절 검사 지침 변화가 꺾임에 영향을 주었을 수 있고 논쟁이 하락을 가속했을 수 있음.
• "Thyroid cancer-specific mortality during 2005-2018 in Korea, aftermath of the overdiagnosis issue: a nationwide population-based cohort study." (2024) — PMID 38874484 — 건강보험 자료 갑상선암 환자 434,228명, 발생률 2012년까지 증가 후 2015년까지 급감·2018년까지 안정, 진단 연도별 환자 내 갑상선암 특이 사망률은 2013년까지 감소 후 2018년까지 증가, 결론: 진행 위험 높은 암의 적절한 진단·치료와 저위험 암의 과잉진단·과잉치료 감소 노력이 함께 중요.
• "The hypothalamus-pituitary-thyroid (HPT)-axis and its role in physiology and pathophysiology of other hypothalamus-pituitary functions." (2021) — PMID 33549603 — 중추성 기능저하증의 진단은 그 자체로 복잡하고 다른 시상하부-뇌하수체 축의 이상이 겹치면 더 어려움.