비만과 GLP-1 약은 무엇인가 — 오래 머무는 편지, 되돌아오려는 몸무게

빠진 살이 돌아올 때

몇 달 동안 저녁을 줄이고 걷기를 늘려 몸무게를 뺀 사람이, 한두 해 뒤 저울 앞에서 예전 숫자를 다시 봅니다. 주변에서는 「관리를 놓아서」라고 말하고, 본인도 그렇게 생각하기 쉽습니다. 식사를 줄이면 짧게는 살이 빠지지만 식사 조절만으로는 오래 유지되는 경우가 많지 않고, 비만인 사람 대부분은 힘들게 뺀 체중을 결국 되찾습니다 (PMID 21677272).

비만은 몸에 지방이 지나치게 쌓인 상태입니다. 살이 다시 찌는 일은 흔히 식습관과 운동을 지키지 못한 탓으로 돌려집니다. 그런데 체중과 몸의 지방은 스스로 정하는 먹는 양과 운동 말고도 여러 생리 기전이 함께 조절합니다 (PMID 33461826).

요즘 뉴스에는 일주일에 한 번 맞는 주사로 체중이 크게 줄었다는 이야기가 자주 나옵니다. 이 글은 세 가지를 따라갑니다. 비만을 무엇으로 재는지, 살을 뺀 몸이 왜 체중을 되찾는 쪽으로 기우는지, 그리고 그 주사가 몸에서 무엇을 하고 무엇을 하지 못하는지입니다.

비만을 무엇으로 재나

건강검진 결과표에는 키와 몸무게 옆에 숫자가 하나 더 적혀 있습니다. 체질량지수는 몸무게(kg)를 키(m)의 제곱으로 나눈 값입니다. 키 170cm에 몸무게 87kg이면 약 30이 나옵니다. 계산이 쉬워서 오랫동안 비만을 진단하는 주된 도구로 쓰였습니다 (PMID 42481750, PMID 40831297).

이 글에서 다룰 약 시험들은 대개 체질량지수 30 이상인 성인, 또는 27 이상이면서 체중과 관련된 병이 하나 이상 있는 성인을 모았습니다 (PMID 33567185, PMID 35658024). 아시아 사람에게는 더 낮은 25를 기준선으로 쓰는 경우가 있고, 중국의 두 지역 주민 집단을 분석한 연구도 이 아시아 기준을 썼습니다 (PMID 41662368).

다만 이 값은 키와 몸무게만 봅니다. 지방이 얼마나 있는지, 어디에 쌓였는지, 그 때문에 기관이 제 기능을 하는지를 온전히 담지 못합니다 (PMID 42481750). 몸의 구성과 지방의 분포를 보지 못하니 (PMID 40831297), 근육이 많은 사람과 지방이 많은 사람이 같은 숫자를 받을 수 있습니다. 같은 값이 지방을 실제보다 많게도 적게도 짐작하게 할 수 있고, 한 사람의 건강을 말해 주기에는 정보가 모자랍니다 (PMID 39824205).

이 한계를 넘으려는 제안이 있습니다. 의학 학술지 랜싯이 꾸린 위원회는 여러 나라와 진료과의 전문가들이 합의 과정을 거쳐 비만을 새로 정의하자고 제안했고, 그 위원 가운데에는 비만을 직접 겪은 사람들도 있었습니다 (PMID 39824205). 위원회는 체질량지수를 집단의 위험을 가늠하거나 선별하는 데만 쓰고, 지방이 지나치게 쌓였는지는 체지방을 직접 재거나 적어도 허리둘레 같은 몸 치수를 하나 더 재어 확인하자고 권고했습니다 (PMID 39824205).

이 제안은 비만을 둘로 나눕니다. 임상적 비만은 지나치게 쌓인 지방 때문에 몸의 기관이나 조직이 제 기능을 못 하거나, 일상의 활동이 크게 제한된 상태입니다. 위원회는 이것을 다른 진료과의 만성질환처럼 오래가는 병으로 봅니다 (PMID 39824205). 전임상 비만은 지방은 지나치게 쌓였지만 다른 기관의 기능은 아직 지켜지고 있는 상태입니다. 이 상태는 임상적 비만과 여러 병으로 넘어갈 위험이 대개 높습니다 (PMID 39824205). 영국의 대규모 주민 자료에서는 이 기준으로 임상적 비만에 든 사람이 비만이 없는 사람보다 심혈관질환 위험이 높았고, 전임상 비만도 조금 높았습니다 (PMID 42207987).

이 정의는 아직 논쟁 중입니다. 여러 학회가 체질량지수 너머의 새 진단 틀을 내놓았지만, 그것을 진료에 어떻게 녹일지는 분명하지 않습니다 (PMID 42481750). 비만 약 시험의 참가자에게 이 기준을 적용해 본 연구는, 자원이 넉넉한 시험 현장에서도 적용이 복잡했다고 적었습니다 (PMID 41145317). 반대 방향의 비판도 있습니다. 비만의 정의를 넓히면 낙인을 키울 수 있고, 몸집이 크다고 모두 건강하지 않거나 관리가 필요한 것은 아니라는 주장입니다 (PMID 41277408).

체질량지수는 빠르고 쓸모 있는 첫 잣대이지만 한 사람의 몸을 다 말해 주지 못하고, 그 너머의 새 정의는 아직 제안 단계입니다.

체중은 뇌가 지키는 값

점심을 거르면 오후 서너 시쯤 배가 고파지고, 저녁을 넉넉히 먹으면 한동안 음식 생각이 나지 않습니다. 배고픔과 배부름은 몸 곳곳에서 뇌로 가는 신호가 만듭니다.

호르몬은 몸의 한 곳에서 만들어져 피를 타고 멀리 떨어진 곳까지 가서, 그곳 세포가 하는 일을 바꾸는 물질입니다. 이 시리즈는 호르몬을 피에 실려 가는 편지에 견주어 왔습니다. 식욕을 다루는 편지들은 장과 지방 같은 몸 곳곳에서 나와 뇌로 가고, 뇌는 그 편지들을 신경 회로와 엮어 먹는 양을 조절합니다 (PMID 42515672).

편지가 모이는 곳은 뇌의 깊은 곳입니다. 시상하부는 뇌 아래쪽 깊은 곳에 있는 작은 부위로, 신경의 신호를 받아 호르몬을 내보내는 곳입니다. 시상하부는 먹은 양, 들어오고 나가는 에너지, 체중에 관한 신호를 한데 모으는 중심 역할을 합니다 (PMID 25896063).

그 편지 가운데 둘의 이름을 불러 둡니다. 그렐린은 위에서 나와 먹고 싶게 만드는 호르몬입니다. 그렐린은 식사 뒤에는 피 속 농도가 내려가고, 먹는 양을 강하게 늘립니다. 식욕에 관한 편지 가운데 먹고 싶게 만드는 쪽으로 알려진 것은 그렐린 하나이고, 나머지는 대부분 식욕을 누르는 편지입니다 (PMID 24795698).

렙틴은 몸에 쌓인 지방의 양에 비례해 피에 돌며, 뇌에 저장된 에너지가 얼마나 되는지 알리는 호르몬입니다. 렙틴은 피 속 농도에 비례해 뇌로 들어가 먹는 양을 줄입니다 (PMID 24795698). 장에서 오는 배부름 신호와 지방의 양을 알리는 렙틴은 뇌의 같은 자리에서 함께 엮입니다 (PMID 18061414). 호르몬에 덜 반응하게 되거나 배부름 신호가 약해지는 일은 비만에 이바지하는 요인으로 꼽힙니다 (PMID 42515672).

살을 뺀 뒤에는 이 편지들이 달라집니다. 살을 뺀 몸에서는 배고픔이 커지고 배부름은 덜 느껴집니다 (PMID 21496461). 사람마다 차이는 있지만, 식욕을 줄이는 쪽 호르몬은 줄고 돋우는 쪽 호르몬은 느는 보상 변화가 흔한 모습입니다 (PMID 33461826).

그렐린 하나만 떼어 보면 그림이 단순하지 않습니다. 식사를 줄이거나 운동을 늘려 살을 뺀 사람들의 공복 피를 모아 본 분석에서 그렐린 총량은 늘어 있었고, 많이 뺄수록 더 많이 늘었습니다. 그런데 활성형 그렐린은 무작위 시험에서는 오히려 줄어, 연구 설계에 따라 방향이 엇갈렸습니다. 다른 식욕 호르몬들의 변화도 엇갈렸습니다 (PMID 39929932).

쓰는 에너지 쪽에서도 변화가 보고됩니다. 대사 적응은 살을 뺀 뒤 쉬는 동안 쓰는 에너지가, 달라진 몸의 구성으로 예상되는 것보다 더 낮아지는 현상입니다. 이 현상이 체중이 다시 느는 까닭의 일부를 설명한다는 견해가 있습니다 (PMID 33461826).

예상보다 더 낮아지는 그 몫의 크기는 논쟁 중입니다. 연구 33편을 모아 다시 살핀 분석에서 27편이 이 현상을 관찰했지만, 설계가 잘된 연구일수록 그 값이 작거나 통계적으로 뚜렷하지 않았고, 체중이 한동안 안정된 뒤에는 약해지거나 사라지는 듯했습니다. 저자들은 더 질 좋은 연구가 필요하다고 결론지었습니다 (PMID 33762040).

한 종설은 살을 뺀 몸의 이런 변화들이 체중이 다시 느는 쪽으로 기운다고 정리하고, 행동만으로 생리를 이기기는 어렵다고 적었습니다 (PMID 25896063). 살을 뺀 몸에서는 배고픔이 커지고 배부름은 덜 느껴지며, 이 변화는 체중이 다시 느는 쪽으로 기웁니다. 줄어든 몸집으로 예상되는 것보다 에너지를 더 덜 쓰게 되는 폭은 아직 논쟁 중입니다.

장에서 오는 예고 편지

아침밥이 장에 닿으면 장은 곧바로 편지를 보냅니다. 앞의 글 「혈당은 어떻게 일정하게 유지되나 — 거둬들이라는 편지, 꺼내 쓰라는 편지」가 따라간 그 편지입니다.

혈당은 피 속에 녹아 있는 당의 양입니다. 그 당은 대부분 포도당이고, 포도당은 밥·빵·과일 속 탄수화물이 소화되면서 생기는 당으로, 세포가 곧바로 연료로 태울 수 있는 형태입니다. 당뇨병은 혈당이 정상 범위보다 높은 상태가 오래 이어지는 병입니다.

혈당을 다루는 편지는 주로 한 장기에서 나갑니다. 췌장은 위 뒤쪽에 가로로 놓인 장기로, 소화액을 만들어 장으로 보내는 일과 혈당을 다루는 호르몬을 피로 내보내는 일을 함께 합니다. 인슐린은 혈당이 오르면 췌장에서 나와, 간·근육·지방에 「피 속 포도당을 거둬들여 저장하라」고 알리는 호르몬입니다.

반대 방향의 편지도 있습니다. 글루카곤은 췌장에서 나와 간에 「저장해 둔 포도당을 꺼내 피로 내보내라」고 알리는 호르몬입니다. 그리고 장이 췌장에 보내는 편지가 있습니다. 인크레틴은 음식이 장에 닿으면 장의 세포가 내보내, 췌장에 먹은 것이 들어오고 있다고 미리 알리는 호르몬입니다. 앞의 글은 인크레틴을 혈당이 오를 때만 인슐린을 더 부르는 예고 편지라고 불렀습니다.

GLP-1은 장에서 나오는 인크레틴 가운데 하나입니다. GIP는 장에서 나오는 또 하나의 인크레틴입니다.

GLP-1에는 혈당 밖의 일도 있습니다. GLP-1이 먹는 양과 체중을 줄이는 작용은 비만인 동물과 사람에서, 청소년과 성인 모두에서 잘 보존되어 있습니다 (PMID 34626851). GLP-1의 수용체는 췌장 밖의 뇌와 자율신경 곳곳에도 넓게 퍼져 있습니다 (PMID 34626851). GLP-1은 혈당을 다루는 편지이면서, 먹는 양과 체중에도 닿는 편지입니다.

편지를 본뜬 약

같은 편지가 온몸을 돌아도 그 편지를 알아보는 세포만 내용을 읽습니다. 수용체는 세포에 있으면서 특정 호르몬만 알아보고 붙잡는 단백질입니다. 약을 만드는 쪽은 이 점을 이용했습니다.

GLP-1 수용체 작용제는 GLP-1의 수용체에 붙어 GLP-1과 같은 신호를 내도록 만든 약입니다. 인크레틴을 본떠 만든 약으로, 당뇨병 치료제로 먼저 쓰였고 지금은 비만 치료에도 쓰입니다 (PMID 41931049). GLP-1이 발견된 뒤, 그 수명을 늘려 치료에 쓸 수 있게 만들려는 노력이 이어졌고 짧게 가는 약에 이어 오래 가는 약이 나왔습니다 (PMID 31031702). 세마글루타이드는 피 속 단백질인 알부민에 붙었다 떨어지기를 되풀이하며 몸에 오래 머물도록 설계된 GLP-1 유사체이고 (PMID 31031702), 시험에서는 일주일에 한 번 피부 밑에 맞았습니다 (PMID 33567185). 몸이 식사 때 보내던 예고 편지를, 오래 머무는 편지로 바꾼 약입니다.

이 약은 몸 여러 곳에서 일합니다. 위 배출은 위가 음식을 장으로 내려보내는 일입니다. 이 약은 혈당에 따라 인슐린 분비를 키우고, 글루카곤 분비를 줄이고, 위 배출을 늦춥니다 (PMID 34626851). 시상하부의 신경 무리에 직접 작용해 배부름을 키우기도 합니다 (PMID 41931049).

체중이 주는 길은 주로 식욕입니다. 체중이 주는 효과는 뇌에 있는 GLP-1 수용체가, 혈당이 좋아지는 효과는 췌장의 수용체가 맡는다고 정리됩니다 (PMID 31031702). 동물 실험에서는 에너지를 더 쓰게 하는 경로도 중요하게 다뤄지지만, 동물과 사람 모두에서 두드러지는 것은 먹는 양의 감소입니다 (PMID 34626851). GLP-1 수용체 작용제가 체중을 줄이는 것은 주로 식욕을 누르는 작용과 대사 조절을 통해서라고 정리됩니다 (PMID 39892489). 여러 시험에서 세마글루타이드는 배고픔을 줄이고 배부름을 키웠고, 마음껏 먹게 했을 때 먹는 에너지양을 줄였습니다 (PMID 40107359).

두 편지를 함께 흉내 내는 약도 있습니다. 이중 작용제는 GIP와 GLP-1 두 인크레틴의 수용체에 함께 붙도록 만든 약입니다. 터제파타이드가 그 예이고, 두 수용체는 뇌에서 먹는 양을 조절하는 부위에도 있습니다 (PMID 36050763). 다만 GIP 쪽 신호가 사람에게서 얼마나 몫을 하는지는 아직 모릅니다. GIP가 먹는 양과 체중을 줄이는 일은 쥐에서는 보였지만 사람에게서는 확인되지 않았고, 저자들은 작용 원리에 관한 중요한 질문이 남아 있다고 적었습니다 (PMID 36050763).

약의 효과는 비교로 잽니다. 위약은 생김새와 쓰는 법은 약과 같지만 약효 성분이 없는 가짜 약입니다. 참가자를 무작위로 둘로 나눠 한쪽에 약을, 다른 쪽에 위약을 주고 둘의 차이를 봅니다.

제조사가 자금을 댄 시험에서, 당뇨병이 없는 비만 또는 과체중 성인들이 68주 동안 생활습관 개입과 함께 일주일에 한 번 세마글루타이드나 위약을 맞았을 때, 체중은 평균 14.9%와 2.4% 줄었습니다 (PMID 33567185). 역시 제조사가 자금을 댄 시험에서, 당뇨병이 없는 비만 또는 과체중 성인들이 72주 동안 터제파타이드나 위약을 맞았을 때는 약을 맞은 쪽이 용량에 따라 평균 15.0~20.9%, 위약 쪽이 3.1% 줄었습니다 (PMID 35658024).

이 값은 평균이고, 줄어든 폭은 사람마다 달랐습니다 (PMID 33567185). 당뇨병이 있는 사람에게서는 이 계열 약들의 감량 폭이 더 작았습니다 (PMID 39305981). 이 약들이 체중을 줄이는 주된 길은 식욕을 줄여 먹는 양을 줄이는 것이고, 위약과 견준 차이는 당뇨병이 없는 비만·과체중 성인의 1년 남짓한 시험에서 측정되었습니다.

몸무게 너머의 결과

심혈관 원인 사망, 치명적이지 않은 심근경색, 치명적이지 않은 뇌졸중을 합친 사건이 세마글루타이드 쪽 6.5%, 위약 쪽 8.0%에서 일어났습니다 (PMID 37952131). 대상은 이미 심장병이나 뇌졸중 같은 심혈관질환을 겪었고, 체질량지수 27 이상이지만 당뇨병은 없는 45세 이상 성인들이었습니다. 이들은 일주일에 한 번 세마글루타이드나 위약을 맞고 평균 3년 넘게 관찰되었고, 이 시험도 제조사가 자금을 댔습니다 (PMID 37952131).

같은 시험에서 부작용 때문에 약을 영구히 끊은 사람은 세마글루타이드 쪽 16.6%, 위약 쪽 8.2%였습니다 (PMID 37952131). 이 결과는 이미 심혈관질환이 있는 사람들에게서 나온 것이고, 그런 병이 없는 사람에게 같은 이득이 있는지는 이 시험이 답하지 않습니다. 세마글루타이드가 심혈관 사건을 줄인다는 근거는 당뇨병이 있는 사람에게서 먼저 나와 있었고, 이 시험은 당뇨병이 없는 경우를 물었습니다 (PMID 37952131).

반대쪽 지적도 있습니다. 대부분의 비만 약은 건강상의 이득이 증명되기보다 체중을 줄이는 효과를 근거로 승인되었다는 비판입니다 (PMID 41277408). 당뇨병이 없는 비만·과체중 성인에서 심혈관 사건이 줄었다는 근거는, 이미 심혈관질환이 있는 사람들을 3년 넘게 지켜본 시험 하나에서 나왔습니다.

대가

가장 흔한 부작용은 메스꺼움과 설사입니다. 대개 잠깐이고 가볍거나 중간 정도이며 시간이 지나면 가라앉았습니다 (PMID 33567185). 위장 부작용은 주로 용량을 올려 가는 처음 20주 동안에 몰렸습니다 (PMID 35658024).

당뇨병이 없는 과체중·비만 성인의 무작위 시험 26개를 모은 분석에서, 부작용은 약 쪽에서 흔했지만 위약 쪽에서도 흔했습니다. 약 쪽 부작용은 대부분 메스꺼움·구토·설사·변비 같은 위장 증상이었습니다. 저자들은 부작용으로 약을 끊거나 심각한 부작용이 생기는 일은 드물었다고 정리했습니다 (PMID 39761578). 다만 세마글루타이드 시험 넷을 모은 다른 분석에서는 부작용으로 약을 끊는 일과 심각한 부작용이 위약보다 많았고, 심각한 사건은 주로 급성 췌장염·담석 같은 소화기와 간·담도 쪽이었습니다 (PMID 36578889).

시험을 더 많이 모으면 그림이 조금 달라집니다. 당뇨병·비만 등 여러 환자군의 위약 대조 시험(참가자 10만 명 넘게)을 모은 분석에서 담석 위험은 위약보다 1,000명당 2명꼴 늘었고, 위식도 역류 질환 위험도 늘었을 가능성이 높았습니다. 다른 소화기·담도 사건의 위험에는 거의 또는 전혀 영향이 없어 보였습니다 (PMID 40499738).

사망을 본 분석도 있습니다. 당뇨병이 있는 사람을 포함해 심혈관 위험이 높은 여러 환자군의 시험을 모은 다른 분석에서는, 대조군과 견줘 사망과 주요 심혈관 사건이 줄었고 그 대가로 위장과 담낭 질환이 늘었으며 췌장염에서는 차이가 없었습니다 (PMID 40892610). 이 계열 약의 심혈관 이득은 특히 당뇨병이 있는 사람에게서 보고되어 왔고, 이 분석도 여러 환자군을 섞은 결과라 당뇨병 없는 비만 성인만의 결과는 아닙니다 (PMID 40892610).

줄어든 몸무게가 모두 지방은 아닙니다. 제지방량은 몸무게에서 지방을 뺀 나머지 무게로, 근육과 뼈가 여기에 들어갑니다. 근육과 뼈도 함께 줄어들 수 있다는 점이 이 약의 부작용으로 꼽히고, 그 손실이 몸의 기능에 어떤 의미인지는 아직 열린 질문입니다 (PMID 41931049). 일부 연구는 제지방량이 크게 줄고 근육이 병적으로 줄어드는 상태와 관련된다고 보고했습니다. 반대로 동물 실험과 제한된 임상 자료에는 근육을 지키는 쪽을 시사하는 결과도 있습니다. 이 자료를 정리한 짧은 서술형 종설은 더 많은 연구가 필요하다고 결론지었습니다 (PMID 41022269).

가장 흔한 대가는 위장 증상이고, 담석처럼 드물게 늘어나는 위험이 있으며, 생길 수 있는 근육 손실이 무엇을 뜻하는지는 아직 답이 나오지 않았습니다.

끊으면

68주 동안 세마글루타이드와 생활습관 개입으로 체중을 크게 뺀 사람들이 둘 다 멈췄습니다. 1년 뒤 이들은 뺀 체중의 3분의 2를 되찾았고, 좋아졌던 심장·대사 지표도 대부분 처음 쪽으로 되돌아갔습니다 (PMID 35441470). 그래도 처음보다는 평균 5.6% 가벼운 채로 남았습니다 (PMID 35441470). 이 관찰은 원래 시험 참가자 가운데 일부를 따라간 것이고, 분석은 모두 탐색적이었습니다. 저자들은 이 결과가 비만이 만성적이라는 것을 확인하며, 체중과 건강의 개선을 지키려면 치료를 이어 가야 함을 시사한다고 결론지었습니다 (PMID 35441470).

무작위로 끊게 한 시험도 있습니다. 당뇨병이 없는 비만·과체중 성인이 터제파타이드를 여덟 달 남짓 맞아 평균 20.9%를 뺀 뒤, 이 기간을 마친 사람들을 무작위로 둘로 나눠, 한쪽은 계속 맞고 다른 쪽은 위약으로 바꾼 뒤 1년을 더 지켜봤습니다. 두 무리 모두 식사와 신체활동 관리를 함께 받았습니다. 계속 맞은 쪽은 5.5% 더 줄었고, 위약으로 바꾼 쪽은 14.0% 다시 늘었습니다 (PMID 38078870). 위약 쪽도 처음 시작할 때보다는 평균 9.9% 가벼웠습니다 (PMID 38078870).

끊은 뒤의 체중 변화를 모은 분석은, 약의 종류와 연구 설계와 지역을 가리지 않고 의미 있는 재증가가 나타났고 그 크기는 처음 효과의 크기를 따라갔다고 정리했습니다 (PMID 42534203). 이 분석에 든 연구 대부분은 과거 기록을 거슬러 살핀 연구였고, 연구 사이의 차이도 컸습니다 (PMID 42534203). 저자들은 이 결과를 비만 약도 다른 만성질환의 약처럼 오래 쓰는 모델로 보아야 한다는 근거로 해석했고, 앞으로의 시험은 끊은 뒤의 추적을 처음부터 정해 두어야 한다고 적었습니다 (PMID 42534203). 누가 얼마나 오래 써야 하는지를 정한 결론은 아닙니다.

해석은 여럿입니다. 한 종설은 이 재증가를 체중 감량에 대한 몸의 적응, 곧 식욕을 돋우는 경로가 다시 켜지는 일과 에너지를 덜 쓰는 적응으로 설명하고, 약을 서서히 줄여 끊는 검증된 방법은 아직 없다고 적었습니다 (PMID 41889156). 한 사설은 이를 병이 다시 도지는 것으로 이해하자고 주장하며 비만을 오래가고 재발하는 병으로 보는 근거로 삼습니다 (PMID 41909366).

약을 끊으면 줄었던 체중이 상당 부분 돌아오지만, 평균으로는 처음보다 가벼운 채로 남았습니다.

「의지가 약해서」라는 말

몸무게 때문에 병원 가기를 미루는 사람들이 있습니다. 진료실의 낙인은 의료진과의 대화를 막고, 진료의 질을 떨어뜨리고, 병원을 피하게 만드는 장벽이 됩니다 (PMID 37197883). 비만인 사람을 낮춰 보는 태도는 여러 진료과와 진료 현장의 의료진에게서도 나타납니다 (PMID 37197883).

체중 낙인은 몸무게를 이유로 사람에게 부정적인 판단과 고정관념을 덧씌우는 일입니다. 비만인 사람은 직장과 학교와 병원에서 차별을 겪는 일이 흔합니다 (PMID 32127716). 여러 나라 전문가들이 모여 만든 국제 합의문은 체중 낙인이 몸과 마음에 해를 줄 수 있고 낙인을 겪는 사람이 적절한 치료를 받을 가능성이 낮다는 연구를 정리한 뒤, 체중 낙인은 건강을 해치고 인권과 사회적 권리를 침해하며 받아들일 수 없다고 결론지었습니다 (PMID 32127716).

이 낙인의 뿌리에는 비만이 개인의 책임이라는 생각이 있습니다. 비만은 유전과 환경 요인이 복잡하게 얽혀 생기고, 그 요인 대부분은 한 사람이 다스릴 수 있는 범위 밖에 있습니다. 낙인은 비만을 막지도 못합니다 (PMID 36781624). 비만이 만성질환이라는 연구와 사회의 인식 사이에는 여전히 거리가 있습니다 (PMID 39919880).

약이 나온 뒤에도 이 문제는 남습니다. 치료를 도덕이나 행동의 언어로 그리면, 비만의 정의를 넓히는 일이 낙인을 더 굳힐 수 있다는 지적이 있습니다 (PMID 41277408). 살이 다시 찌는 데에는 의지 너머의 생리가 있고, 국제 합의문의 입장은 체중 낙인이 그 자체로 해롭다는 것입니다.

아침 한 끼, 편지가 오래 머무는 몸으로

앞의 글은 건강한 몸이 아침 한 끼를 받는 과정을 따라갔습니다. 같은 아침을, 일주일에 한 번 GLP-1 수용체 작용제를 맞는 사람의 몸으로 다시 따라갑니다. 주사는 며칠 전에 맞았고, 약은 몸에 오래 머물도록 설계되어 있습니다 (PMID 31031702).

오전 일곱 시 반, 밥과 반찬으로 아침을 먹습니다. 위는 음식을 장으로 평소보다 천천히 내려보냅니다 (PMID 34626851). 소화된 당이 피로 들어와 혈당이 오르면, 약은 그 혈당에 따라 인슐린 분비를 키우고 글루카곤 분비를 줄입니다 (PMID 34626851). 혈당이 오를 때 인슐린을 더 부른다는 예고 편지의 조건이 약에서도 이어집니다.

같은 시간, 약은 시상하부의 신경 무리에 작용해 배부름을 키웁니다 (PMID 41931049). 점심때가 되어도 배고픔이 덜하고, 마음껏 먹게 해도 먹는 양이 줄어듭니다 (PMID 40107359). 사람에게서 체중이 주는 주된 길이 이 먹는 양의 감소입니다 (PMID 34626851, PMID 39892489). 이런 날이 몇 달 이어지면서 체중이 줄어듭니다.

처음 몇 달에는 메스꺼움이나 설사 같은 위장 증상이 함께 올 수 있고, 대개 용량을 올려 가는 시기에 몰려 있다가 가라앉습니다 (PMID 33567185, PMID 35658024).

이 사람이 생활습관 개입과 함께 주사를 1년 남짓 이어 가다가, 둘을 함께 멈춥니다. 68주 치료 뒤 약과 생활습관 개입을 함께 멈춘 사람들에게서는 1년쯤 지나 줄었던 체중의 상당 부분이 돌아왔고, 좋아졌던 지표도 대부분 처음 쪽으로 되돌아갔습니다 (PMID 35441470). 한 종설은 끊은 뒤의 재증가를 살을 뺀 몸의 적응, 곧 식욕을 돋우는 경로가 다시 켜지고 에너지를 덜 쓰는 적응이 생기는 일로 설명합니다 (PMID 41889156). 그래도 평균으로는 처음보다 가벼운 채로 남았습니다 (PMID 35441470, PMID 38078870).

어디를 더 볼까

끊은 뒤 줄어든 체중을 어떻게 지킬지, 그리고 생길 수 있는 근육과 뼈의 손실이 오랜 기간 몸의 기능에 어떤 의미인지는 아직 답이 나오지 않은 질문입니다 (PMID 41931049).

편지와 받는 사람의 기본은 「호르몬은 어떻게 일하나 — 받는 사람만 읽는 편지, 그만 보내라는 답장」이, 인크레틴이 혈당을 다루는 정상 작동은 「혈당은 어떻게 일정하게 유지되나 — 거둬들이라는 편지, 꺼내 쓰라는 편지」가 다룹니다. 체중과 당뇨병의 관계, 그리고 당뇨병을 둘러싼 낙인은 「당뇨병이란 무엇인가 — 오지 않는 편지, 읽히지 않는 편지」가 이어받습니다.

근거 논문

• "Biology's response to dieting: the impetus for weight regain." (2011) — PMID 21677272 — 식사 제한은 장기 감량 성공률이 낮고 대부분 재증가; 생물학적 적응이 포괄적·지속적·중복적이라는 저자 결론.
• "Mechanisms of weight regain." (2021) — PMID 33461826 — 재증가는 흔히 순응 부족 탓으로 돌려지나 체중·지방은 생리 기전으로 조절; 식욕 억제 호르몬↓·촉진 호르몬↑(개인차); 대사 적응 정의와 일부 설명 가능성.
• "Diagnosis, staging and management of obesity: a synthesis of contemporary guidelines." (2026) — PMID 42481750 — BMI는 주된 진단 도구였으나 지방량·분포·기관 기능을 반영 못 함; 새 진단 틀의 진료 통합은 불분명.
• "Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity." (2021) — PMID 33567185 — 당뇨병 없는 BMI≥30(또는 ≥27+동반질환) 1,961명, 생활습관 개입 병행 68주, −14.9% 대 −2.4%; 메스꺼움·설사 흔하고 일시적·경중등도.
• "The impact of the Lancet Commission definition of obesity on its prevalence ... in East Asians" (2026) — PMID 41662368 — 중국 두 지역사회 코호트, 아시아 BMI 기준 ≥25 사용; 새 정의 적용 시 일부 재분류(관찰연구, 중국인 한정).
• "From Old to New: A Comprehensive Review of Obesity Diagnostic Criteria and Their Implications." (2025) — PMID 40831297 — BMI는 체성분·지방 분포·대사 건강·기능 저하를 못 잡음; 새 기준은 추가 검증 필요.
• "Definition and diagnostic criteria of clinical obesity." (2025) — PMID 39824205 — 위원회(전문가 58명, 경험 당사자 포함) 임상적/전임상 비만 정의 제안, BMI는 집단·선별용, 허리둘레 등 추가 측정 권고.
• "Implications of Lancet framework definition of obesity in relation to cardiovascular diseases." (2026) — PMID 42207987 — UK Biobank, 임상적 비만에서 심혈관질환 위험 더 높음(관찰).
• "Application of the Lancet Commission Criteria for the Diagnosis of Obesity to a Clinical Trials Population: The LEAP Trial." (2026) — PMID 41145317 — 시험 참가자 860명에 적용, 자원이 넉넉한 환경에서도 적용 복잡.
• "[Expanding definition of obesity risks reinforcing stigma]." (2025) — PMID 41277408 — 정의 확장이 낙인을 키울 위험; 대부분의 비만 약은 건강 이득이 아닌 체중 효과로 승인; 큰 몸이 모두 건강하지 않은 것은 아님.
• "Peptide Hormones in Appetite Regulation: A Complex Network." (2026) — PMID 42515672 — 그렐린·GLP-1·PYY·렙틴·인슐린 등 말초 신호를 시상하부·뇌간 회로가 통합; 호르몬 저항성·포만 신호 손상이 비만에 기여.
• "Physiological adaptations to weight loss and factors favouring weight regain." (2015) — PMID 25896063 — 시상하부가 섭취·에너지 균형·체중 신호를 통합; 감량 후 생리 적응이 재증가 쪽, 행동으로 생리를 이기기 어렵다는 평가.
• "Fasting appetite-related gut hormone responses after weight loss induced by calorie restriction, exercise, or both" (2025) — PMID 39929932 — 감량 후 총 그렐린 증가(감량이 클수록 더), 활성형은 RCT에서 감소·비RCT에서 증가로 엇갈림; 다른 호르몬도 엇갈림.
• "Is your brain to blame for weight regain?" (2011) — PMID 21496461 — 감량 상태에서 배고픔 증가·포만 감소, 렙틴·식사 관련 장 펩타이드 변화.
• "Does adaptive thermogenesis occur after weight loss in adults? A systematic review." (2022) — PMID 33762040 — 33편 중 27편에서 관찰, 잘 설계된 연구에선 작거나 무의미, 체중 안정기엔 약화; 고품질 연구 필요.
• "GLP-1 physiology informs the pharmacotherapy of obesity." (2022) — PMID 34626851 — GLP-1RA는 포도당 의존적 인슐린↑·글루카곤↓·위 배출 지연; 섭취·체중 감소 작용은 동물·사람에서 보존; 수용체는 중추·자율신경에 넓게; 사람에선 섭취 감소가 중요.
• "GLP-1 Receptor Agonists." (2026) — PMID 41931049 — 인크레틴 유사체; 위 배출 감소·글루카곤 억제·시상하부 직접 작용으로 포만; 부작용은 주로 위장, 근육·뼈 손실 가능; 장기 순응·중단 후 재증가·근골 손실의 기능적 의미는 미해결.
• "Neuroendocrine control of food intake." (2008) — PMID 18061414 — 위장관 포만 신호(GLP-1 등)가 미주신경·뇌간을 거쳐 궁상핵에서 렙틴·인슐린 등 지방 신호와 통합.
• "Peptides and food intake." (2014) — PMID 24795698 — 그렐린은 위에서 분비, 식후 감소, 섭취를 강하게 늘리는 유일한 식욕 촉진 분자; 렙틴·인슐린은 체지방에 비례해 순환하며 뇌로 들어가 섭취를 줄임.
• "The Discovery and Development of Liraglutide and Semaglutide." (2019) — PMID 31031702 — GLP-1 반감기 연장 노력 → 장기작용 유사체, 알부민 가역 결합으로 지속; 체중 효과는 뇌, 혈당 효과는 췌장 수용체; 에너지 섭취 감소로 체중 감소.
• "Mechanisms of GLP-1 Receptor Agonist-Induced Weight Loss" (2025) — PMID 39892489 — 체중 감소는 주로 식욕 억제와 대사 조절을 통해.
• "Exploring beyond numeric weight loss: The metabolic effects of semaglutide." (2025) — PMID 40107359 — 여러 시험에서 자유 섭취 에너지 감소, 배고픔↓·포만↑; 중단 시 재증가.
• "Tirzepatide, a dual GIP/GLP-1 receptor co-agonist ..." (2022) — PMID 36050763 — GIP·GLP-1 수용체를 활성화하도록 설계, 섭취 조절 뇌 부위에도 발현; GIP의 섭취·체중 감소는 설치류에서만, 작용 기전에 중요한 질문이 남음.
• "Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity." (2022) — PMID 35658024 — 당뇨병 없는 2,539명 72주, 용량별 −15.0~−20.9% 대 −3.1%; 위장 부작용이 흔하고 주로 증량기.
• "Seven glucagon-like peptide-1 receptor agonists and polyagonists for weight loss ..." (2024) — PMID 39305981 — 2형 당뇨병 환자에서 감량 효과가 더 작음.
• "Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes." (2023) — PMID 37952131 — 기존 심혈관질환·BMI≥27·당뇨병 없음·45세 이상 17,604명, 평균 39.8개월, 주요 심혈관 사건 6.5% 대 8.0%; 부작용 영구 중단 16.6% 대 8.2%.
• "Efficacy and Safety of Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists for Weight Loss Among Adults Without Diabetes" (2025) — PMID 39761578 — 26개 RCT 15,491명, 부작용 흔하고 대부분 위장, 중단·심각한 부작용은 드묾; 저자 결론: 효과적이며 안전 우려는 주로 위장.
• "Efficacy and Safety of Semaglutide for Weight Loss in Obesity Without Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis." (2022) — PMID 36578889 — 4개 RCT, 위장 부작용·중단·심각한 부작용이 위약보다 많음(급성 췌장염·담석 등).
• "Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists and Gastrointestinal Adverse Events" (2025) — PMID 40499738 — 55개 RCT 106,395명, 담석 1,000명당 2명 증가·위식도 역류 증가 가능성, 다른 위장·담도 사건엔 영향 거의 없음.
• "Cardiovascular Effects and Tolerability of GLP-1 Receptor Agonists: A Systematic Review and Meta-Analysis of 99,599 Patients." (2025) — PMID 40892610 — 21개 RCT(당뇨병 등 여러 고위험 환자군, 이득은 특히 당뇨병에서 보고), 사망·MACE 감소, 위장·담낭 질환 증가, 췌장염 차이 없음.
• "GLP-1 receptor agonists and sarcopenia: Weight loss at a cost? A brief narrative review." (2025) — PMID 41022269 — 일부 연구에서 제지방 감소·근감소증 관련, 전임상·제한된 임상 자료는 보존 가능성, 추가 연구 필요.
• "Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide: The STEP 1 trial extension." (2022) — PMID 35441470 — 327명(탐색적), 중단 1년 뒤 감량의 3분의 2 재증가, 심장대사 지표 복귀, 순감량 5.6%; 저자 결론: 만성성 확인·지속 치료 필요 시사.
• "Continued Treatment With Tirzepatide for Maintenance of Weight Reduction ... SURMOUNT-4" (2024) — PMID 38078870 — 36주 도입기 −20.9% 후 52주, 지속 −5.5% 대 위약 +14.0%, 위약군도 0~88주 −9.9%; 식사·신체활동 병행.
• "Post-cessation Weight Regain After Weight Management Medications: A Systematic Review and Meta-Analysis." (2026) — PMID 42534203 — 17개 연구(11개 후향), 약물·설계·지역 불문 재증가, 크기는 초기 효과를 따름, 이질성 큼; 저자 해석: 만성질환 같은 장기 약물치료 모델을 지지, 중단 후 추적을 필수 결과로.
• "Clinical Management of Weight Regain and Cardiometabolic Consequences After Discontinuation of GLP-1 Receptor Agonists." (2026) — PMID 41889156 — 서술형 종설, 재증가는 식욕 촉진 경로 재활성화·적응성 열생성 등 생물학적 적응 반영, 검증된 감량(tapering) 전략 없음.
• "Weight Regain After GLP-1-Based Therapy Discontinuation: Failure, Physiology, or Follow-Up Gap." (2026) — PMID 41909366 — 사설, 중단 후 재증가를 치료 실패보다 질병 재발로 이해하자는 주장.
• "Weight Stigma and Barriers to Effective Obesity Care." (2023) — PMID 37197883 — 의료진의 낙인 태도, 소통 저하·진료 질 저하·의료 회피라는 장벽.
• "Joint international consensus statement for ending stigma of obesity." (2020) — PMID 32127716 — 직장·교육·의료에서의 차별, 신체·심리적 해, 적절한 치료 가능성 저하; 체중 낙인은 받아들일 수 없다는 합의.
• "Obesity Stigma: Causes, Consequences, and Potential Solutions." (2023) — PMID 36781624 — 비만은 대부분 개인 통제 밖의 유전·환경 요인의 상호작용, 개인 책임 프레임이 낙인을 낳고 낙인은 비만을 막지 못함.
• "Weight Stigma." (2025) — PMID 39919880 — 사회적 인식과 비만이 만성질환이라는 연구 사이의 괴리.