Paperis 아티클
코로나19 백신의 속도가 어디서 왔는지는 따로 정리한 글이 있다. 이 글은 그 반대편을 적는다. 돈으로도, 병렬화로도, 심사 착수를 앞당기는 것으로도 살 수 없었던 것이 무엇인지. 승인 시점에 존재하던 자료의 길이, 3상이 아니라 시판 후 감시가 잡아낸 신호, 41편의 시험 어디에도 없었던 사람들, 그리고 만들어지는 곳과 도착해야 하는 곳 사이의 거리까지 — 층을 나눠, 분모를 붙인 채로.
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2021년, 이스라엘의 한 연구진이 환자 여섯 명을 보고했다. 가슴이 아프거나 답답하다며 응급실을 찾은 사람들이었다. 여섯 명 모두 남성이었고 나이 중앙값은 23세였다. 다섯 명은 두 번째 접종 뒤에, 한 명은 첫 번째 접종 뒤에 왔다. 맞은 백신은 화이자·바이오엔테크의 BNT162b2였다. 연구진은 코로나19 감염과 다른 흔한 원인들을 검사로 배제했다. 진단은 심장 자기공명영상으로 확정됐고, 여섯 명 모두 경과는 경했다. 논문의 마지막 문장은 판정이 아니라 요청이었다 — 이 정보는 조심스럽게 해석되어야 하며, 추가 감시가 필요하다 (PMID 34092429).
이 여섯 명은 임상시험 참가자가 아니다. 시험이 끝나고 승인이 난 뒤에 나타난 사람들이다.
이 시리즈에는 이 백신의 속도를 네 조각으로 뜯어 본 글이 있다. 그 글의 결론은 이랬다 — 어느 조각에서도 검증 항목이 지워지지는 않았고, 지워진 것은 항목 사이의 빈 시간이었으며, 그 값은 돈과 위험으로 치렀다. 이 글은 그 결론을 뒤집지 않는다. 대신 그 회계에 잡히지 않은 것을 센다. 돈으로도, 병렬화로도, 심사 착수를 앞당기는 것으로도 살 수 없는 것이 있었다.
이 글은 접종을 권하거나 말리지 않고, 백신이 위험했다고도 안전했다고도 판정하지 않는다. 속도가 남긴 빈칸이 어디에 있었고 그것이 나중에 어떻게 메워졌는지를 근거 그대로 적을 뿐이다.
새로 배울 말은 일곱 개다. 시판 후 감시, 심근염과 심낭염, 배경 발생률, 층화, 시험 제외 기준, 면역저하, 면역 지표.
승인 시점에 쥐고 있던 안전성 자료의 길이는 짧았다. 얼마나 짧았는지는 해석이 아니라 기록이다. 그 3상이 6개월 시점에 다시 보고한 논문의 배경 문단에 적혀 있다 — 최초 승인 시점에는 접종 2개월 이후의 자료를 쓸 수 없었다 (PMID 34525277).
감췄다는 뜻이 아니라 그때 존재하던 자료가 그만큼이었다는 뜻이다. 몸 안에서 시간이 흐르기 전에는 그 시간의 자료가 생기지 않는다. 공장을 미리 돌려도, 심사를 먼저 시작해도 이 항목만은 줄지 않는다.
그리고 자료는 자랐다. 같은 논문이 6개월치를 채워 보고하는데, 16세 이상 44,165명과 12~15세 2,264명에게 21일 간격으로 두 번 접종한 시험에서, 이전 감염 근거가 없는 참가자의 6개월 추적 효능이 91.3%(89.0~93.2)였다. 함께 적힌 것을 빼면 안 된다 — 효능은 점진적으로 감소했다. 중증 질환 효능은 96.7%였고, 이 백신은 계속 안전했으며 수용 가능한 이상반응 프로파일을 보였고 이상반응으로 중도 탈락한 참가자는 적었다 (). 다른 3상에서도 눈가림 구간 재분석에서 2차 접종 14일 뒤 효능 92.5%(88.8~94.9)가 5개월간 안정적이었고 (), 공개 구간에서 29,035명 중 19,609명이 받은 추가 접종의 안전성은 최초 접종과 일치했다 ().
자료는 만들 수 없다. 자랄 뿐이다.
여는 자리의 여섯 명으로 돌아간다. 새 백신을 수만 명에게 써서 실제로 병을 막는지 보는 마지막 단계 시험을 3상이라고 한다. 코로나19 백신 3상에는 4만 명 넘게 있었는데, 왜 그 여섯 명은 응급실에서 발견됐을까.
잘못된 결론은 이렇다 — 3상이 부실했으므로 이 신호를 놓쳤다. 이 결론을 세우려면 "이 정도 규모면 잡았어야 했다"는 계산이 필요한데, 우리가 읽은 논문들에 그 계산은 없다. 그러니 우리도 하지 않는다.
옳은 결론은 더 단순하다 — 이 신호를 잡은 곳은 3상이 아니라 시판 후 감시 체계였다. 기록이다. 미국의 신고 자료를 분석한 논문이 배경 문단에 적는다. 코로나19 백신의 안전성·효능을 평가한 3상 무작위 대조시험들에서는 중대한 심혈관계 이상반응이 보고되지 않았고, 미국에서 나온 이 잠재적 합병증의 사례 모음들은 어느 것도 인구 기반이 아니었다 (PMID 38075965).
시판 후 감시란 약이 승인된 뒤에도 쓰이는 동안 무슨 일이 일어나는지 계속 지켜보는 일이다. 병원에서 이상한 것을 본 의사가 신고하고, 그 신고가 한곳에 모여 누군가 센다. 여는 자리의 여섯 명 보고가 그 첫 단계였고, 그래서 그 논문의 마지막 문장이 "추가 감시가 필요하다"였다 — 결론이 아니라 다음 사람에게 넘기는 질문.
이 체계가 어떤 도구로 신호와 우연을 가려내는지는 안전성 감시 도구를 다루는 글의 몫이다. 여기서 붙드는 사실은 하나다. 잡힌 곳이 시험 바깥이었다는 것.
심근염은 심장 근육에 염증이 생긴 상태다. 가슴이 아프고 두근거리고 숨이 찬다. 심낭염은 심장을 싸는 얇은 막의 염증이고, 감시 자료에서는 둘을 묶어 센다.
개념이 둘 더 필요하다. 배경 발생률은 백신이 없어도 그 병이 인구에서 원래 얼마나 생기는가다. 비교 대상이 없으면 숫자 하나는 아무 뜻도 없다. 층화는 전체 평균으로 보지 않고 나이·성별·접종 차수처럼 조건을 나눠 따로 세는 것이다. 평균 키만 보면 남녀 차이가 사라지듯 이 신호도 평균으로만 보면 사라진다.
접종 차수로 나눠 보면. 깔끔하게 나뉜 자료가 한국에서 나왔다. 2021년 7월 19일부터 고등학교 3학년에게만 BNT162b2 접종이 제공됐다. 1차 접종을 받은 444,313명에 대해 심근염 또는 심낭염의 보고율은 1차 접종자에서 10만 명당 1.8건(0.8~3.5), 2차 접종자에서 10만 명당 4.3건(2.6~6.7)이었다. 같은 연구의 감염 예방 효과는 1차 접종 14일 뒤 91.1%, 2차 접종 14일 뒤 99.1%였고, 결론은 이 연령대에서 접종이 안전했으며 감염 위험을 유의하게 낮췄다는 것이다 (PMID 35012777). 앞의 91.3%는 무작위 시험에서 잰 효능이고 이건 실제 접종 인구에서 잰 효과라, 숫자가 비슷해도 같은 종류의 값이 아니다. 볼 것은 크기가 아니라 모양이다. 1차와 2차가 다르니, 차수를 합쳐 평균만 냈다면 이 차이는 보이지 않는다. 다만 이 논문의 초록은 성별을 나눠 보고하지 않는다.
제품과 시간으로 나눠 보면. 미국 신고 자료를 인구 기반으로 정리한 논문은 2021년 7월 28일까지의 사례를 세었다. BNT162b2는 191만 도즈에 1,392건, mRNA-1273은 138만 도즈에 699건, Ad26.COV2.S는 133만 도즈에 68건이었고, 접종부터 발생까지 중앙값은 각각 3일, 3일, 9일이었다. 도즈 수로 나눈 값은 0.00073, 0.00051, 0.00005였고 BNT162b2 쪽이 다른 백신들보다 불균형하게 많이 신고됐다. 저자들의 결론은 세 문장이다. 접종 후 보고율은 0.1% 미만이었다. 보고율은 BNT162b2, mRNA-1273, Ad26.COV2.S 순으로 높았다. 그리고 접종에 뒤따른 심근염·심낭염의 보고율은 SARS-CoV-2 감염에서 관찰되는 것보다는 여전히 덜 흔하다 (PMID 38075965).
한정어 셋을 붙여야 이 숫자가 다른 뜻이 되지 않는다. 첫째, 보고율이지 발생률이 아니다. 신고된 건수를 도즈 수로 나눈 값이라 누군가 신고해야 분자에 들어간다. 이 값에서 "실제로 몇 명에게 일어났는가"를 끌어낼 수 없어, 우리는 이 값을 다른 숫자와 곱하거나 나누지 않는다. 둘째, 셋은 같은 종류가 아니다. Ad26.COV2.S는 mRNA 백신이 아니라 아데노바이러스 벡터 백신이다. 셋째, 창이 좁다 — 2021년 7월 28일까지의 자료다.
그리고 앞의 한국 자료와는 나란히 견줄 수 없다. 한쪽은 사람 수로, 다른 쪽은 접종 횟수로 센 값이기 때문이다.
성별과 경과로 나눠 보면. 이 주제를 정리한 리뷰는 시작부터 입장을 밝힌다. 전 세계 백신 안전성 감시 체계의 근거가 코로나19 백신, 특히 mRNA 기술을 쓴 mRNA-1273·BNT162b2와 심근염 사이의 인과적 연관을 뒷받침했다는 것이다. 남성에게 더 많은 이유로 성호르몬과 염증 반응의 차이 등이 거론되지만 기전은 확정되지 않았고, 급성기 환자를 어떻게 볼 것인가에도 합의가 없다. 그리고 이 리뷰의 결론 문장을 통째로 옮겨야 정확하다. 심근염의 지배적인 원인은 바이러스 감염이고 그 결과도 더 중한 데 반해, mRNA 코로나19 백신 접종은 경증이고 자기 한정적인 양상으로 나타난다 (PMID 38681683). 여는 자리의 여섯 명이 모두 경한 경과였다는 사실도 이 그림 안에 있다 (PMID 34092429).
접종군과 미접종군을 나란히 놓아 보면. 배경 발생률의 자리를 메우는 것은 접종군과 미접종군을 같은 기간에 나란히 세는 연구다. 미국 소아 의료기관 네트워크 자료를 쓴 비교효과 연구가 그렇게 했다. 델타 유행기 청소년(12~20세)은 77,392명 중 45,007명이, 오미크론 유행기 소아(5~11세)는 111,539명 중 50,398명이, 청소년은 56,080명 중 21,180명이 접종했다. 심장 관련 합병증을 분석한 결과 델타 시기에는 접종군과 미접종군 사이에 통계적으로 유의한 차이가 없었고, 오미크론 시기에는 접종군 쪽의 위험이 더 낮았다. 같은 연구의 감염 예방 효과는 델타 시기 청소년 98.4%, 오미크론 시기 소아 74.3%, 청소년 85.5%였다. 저자들이 명시한 한계는 관찰연구 설계이고 기록되지 않은 감염이 있을 수 있다는 것이다 (PMID 38190711).
3상들을 모아 견준 네트워크 메타분석의 두 문장도 옮긴다. 결과 부분은 어떤 백신도 위약보다 중대 이상반응 발생률이 높지 않았다고 적고, 결론 부분은 안전성 면에서 mRNA 백신이 다른 종류들보다 유의하게 낮은 순위였다고 적는다. 뒤엣것은 종류별로 줄을 세운 순위 값이다 (PMID 38383356).
이 절이 말하는 것은 안전하다도 위험하다도 아니다. 나이·성별·접종 차수·제품·시간을 나눠 보지 않으면 이 신호는 평균 뒤로 사라지고, 나온 값에는 늘 분모와 관찰 창과 수집 방식이 붙어 다닌다는 것이다.
임상시험은 아무나 받지 않는다. 누구를 넣고 뺄지 미리 정한 규칙이 있고 그것을 시험 제외 기준이라고 한다. 이유는 대개 안전이다. 자료 없는 집단에 새 물질을 먼저 쓰는 것 자체가 위험이라 정보가 쌓일 때까지 미룬다. 이 규칙에는 되돌아오는 성질이 있다. 뺐기 때문에 자료가 없고, 자료가 없어 판단할 수 없다.
누가 담겨 있었는지는 코크란이 세어 놓았다. 2021년 11월 5일까지 검색해 12개 백신의 무작위 대조시험 41편을 모았고, 참가자는 60~44,325명이었다. 연령은 18세 이상이 36편, 12세 이상이 1편, 12~17세가 2편, 3~17세가 2편이었으며 60세 초과 대상 결과를 낸 시험이 29편이었다. 면역저하 환자를 포함한 시험은 3편이었다. 임신부를 포함한 시험은 한 편도 없었다. 추적 기간은 2개월 이하가 16편, 2~6개월이 20편, 6~12개월이 5편이었다. 비뚤림 위험이 모든 결과에서 낮았던 것은 8편, 최소 한 결과에서 우려가 있었던 것은 33편이었다 (PMID 36473651).
면역저하란 병이나 치료 때문에 면역이 약해진 상태다. 장기 이식 뒤 거부반응을 막는 약을 계속 먹는 사람, 혈액암 치료를 받는 사람이 그렇다. 감염되면 더 위험한데 백신에도 반응이 덜할 수 있으니, 이 집단의 자료가 없다는 것은 두 방향 모두에서 답이 없다는 뜻이 된다.
같은 리뷰가 실행에 대해 적은 문장이 있다. 시험 제외 기준 때문에, 이 결과들은 임신부, SARS-CoV-2 감염력이 있는 사람, 면역저하자에게 일반화할 수 없다 (PMID 36473651). 저자들이 한 말은 "그들에게 위험하다"가 아니라 "그들에 대해 이 자료로는 말할 수 없다"이다. 없다는 사실과 위험하다는 주장은 다르고, 우리는 앞의 것까지만 옮긴다.
같은 리뷰의 나머지 절반. 위 문장만 옮겨도 잘라내기다. 위약과 비교해 대부분의 백신이 확진된 증상성 코로나19를 줄이거나 줄일 것으로 보였고, 일부에 대해서는 중증·위중 질환을 줄인다는 고확실성 근거가 있었다. 증상성 감염 예방 효능은 BNT162b2 97.84%, mRNA-1273 93.20%, ChAdOx1 70.23%, Ad26.COV2.S 66.90%, BBIBP-CorV 78.10%, BBV152 77.80%가 고확실성이었다. 중증·위중 질환에 대한 고확실성 근거는 네 백신에만 있었다 — BNT162b2 95.70%, mRNA-1273 98.20%, Ad26.COV2.S 76.30%, BBV152 93.40%. 중대 이상반응은 네 백신에서 위약과 차이가 거의 없거나 없을 것으로 보였고 절대 차이는 1,000명당 5명 미만으로 추정됐다. 이 리뷰가 백신마다, 결과마다 확실성 등급을 다르게 매겼다는 점 자체가 중요하다. 사망 근거는 대체로 희박하고 확실성이 낮았는데 Ad26.COV2.S만은 전체 원인 사망 위험을 낮출 것으로 보인다는 고확실성 근거가 있었고(위험비 0.25, 0.09~0.67), 중대 이상반응 근거는 네 백신에서 불확실했다 (PMID 36473651). "백신은 안전한가"라는 질문에 등급 하나가 붙지 않는다는 것이 이 표가 말하는 바다.
빈자리는 나중에 메워졌다.
임신부. 노르웨이 전국 등록 자료로 시험을 흉내 낸 연구가 있다. 임신 24주에 도달한 5,790건에서 접종군 2,895건과 미접종군 2,895건을 임신 주수로 짝지었고, 접종군은 24~34주에 1차 접종을 받았다. 결과는 세는 방식에 따라 갈렸다. 1차 접종을 받은 사람 전체를 세면 감염 위험이 20% 낮았고(발생률비 0.80, 0.48~1.13), 2차 접종까지 실제로 받은 사람만 세면 39% 낮았다(0.61, 0.27~0.95). 뒤쪽 값은 원 시험이 보고한 41% 감소와 비슷했고, 코로나19 관련 입원은 이 인구에서 너무 드물어 평가할 수 없었다 (PMID 41202612).
면역저하자. 눈가림 없는 임상시험이 다섯 개 환자군을 모았다. 참가자 539명(환자 449명, 건강 대조 90명)은 원발면역결핍·HIV 감염·조혈모세포이식 또는 CAR-T 치료·고형장기이식·만성 림프구성 백혈병으로 나뉘었다. 2차 접종 2주 뒤 항체가 생긴 비율은 환자 전체 72.2%, 대조군 100%였고(p=0.004), 가장 낮은 군은 고형장기이식 43.4%·만성 림프구성 백혈병 63.3%였다. 이상반응은 대체로 경했으나 예상치 못한 중대 이상반응으로 의심되는 사망 사례가 한 건 발생했다. 저자들의 결론은 이 백신이 면역저하 환자에게 안전했고, 항체 형성 비율은 대조군보다 상당히 낮았으며, 일부 군에 추가 접종이 필요하다는 것이다 (PMID 34861491).
청소년. 12~17세 3,732명을 2:1로 배정한 위약 대조 시험이 있다(백신 2,489·위약 1,243명). 1·2차 접종 뒤 백신군에서 가장 흔했던 반응은 주사 부위 통증(93.1%, 92.4%), 두통(44.6%, 70.2%), 피로(47.9%, 67.8%)였고 위약군에서도 같은 항목이 나타났다(통증 34.8%, 30.3% / 두통 38.5%, 30.2% / 피로 36.6%, 28.9%). 백신 또는 위약과 관련된 중대 이상반응은 없었다. 젊은 성인과 비교한 중화항체 기하평균 역가 비는 1.08(0.94~1.24)로 비열등 기준을 충족했고, 2차 접종 14일 뒤 발병은 백신군 0건·위약군 4건이었다 (PMID 34379915).
세 연구는 방식이 서로 다르지만 공통점이 있다. 전부 승인 이후에 수행됐다. 빠진 집단이 이들만도 아니었다. 2021년 6월까지를 훑은 체계적 고찰은 인종·민족 소수 집단에 대해 효능을 보고한 연구가 두 편뿐이었다고 적는다. 보고된 값은 이랬다 — mRNA-1273이 백인 95%·유색인 97.5%, BNT162b2가 백인 95.2%·아프리카계 100%·히스패닉 94.2%·비히스패닉 95.4%. 다만 이 초록에는 하위군의 신뢰구간도 표본 수도 없어 이 값들로 차이의 유무를 판정할 수는 없다. 이 고찰의 결론은 임상시험이 인종별 안전성·효능을 철저히 평가해야 하고 필요하면 인종별 프로토콜을 만들어야 한다는 것이다 (PMID 35660280).
그래서 무엇이 바뀐 것인가. 팬데믹 백신은 "한 번에 모두에 대해 아는 것"을 포기하고 "가장 급한 질문부터 아는 것"을 택했다. 그건 검증의 생략이 아니라 검증 순서의 재배치였다. 그리고 재배치에는 대가가 있다 — 임신부와 면역저하자는 자기 몸에 대한 자료가 아직 없는 상태에서 결정을 내려야 했다.
그렇다. 다만 2020년의 1세대 백신이 아니라 그 뒤에 나온 변이 대응 백신 이야기다.
오미크론 XBB.1.16에 맞춘 백신의 2b/3상을 보자. 병에 걸리는 사람 수가 아니라 항체가 얼마나 올랐는지를 잰 시험이었다 — 1차 유효성 종점이 접종 14일째 XBB.1.16에 대한 중화항체 역가였다. 중간 분석 시점에 면역원성 599명·안전성 607명이 평가됐고 중대한 백신 관련 이상반응은 없었다. 이 시험 백신은 단백질 기반 PHH-1V81이었고 비교 대상이 XBB.1.5에 맞춘 mRNA 백신이었다 (PMID 39203967). 두 제품의 종류가 다르므로 이 결과를 mRNA 백신의 결과로 읽으면 안 된다. 같은 방식이 소아에게도 쓰였다. 5~11세 추가 접종 시험은 1차 종점이 29일째 중화항체 역가와 면역 반응률이었는데, 두 mRNA 백신 모두 면역 반응률이 89% 이상이었고 자료 마감 시점까지 소아에서 새로운 안전성 우려는 확인되지 않았다. 이 시험은 위약이 아니라 다른 백신을 대조로 썼다 (PMID 39286253).
이게 가능한 이유가 면역 지표다. 병에 걸리는지를 직접 세는 대신 항체 수치처럼 미리 잴 수 있는 값으로 재는 것이다. 시험 성적 대신 모의고사 점수로 짐작하는 것과 비슷한데, 결정적인 차이가 하나 있다. 그 짐작이 얼마나 잘 맞는지를 먼저 증명해야 한다.
증명은 3상 안에서 이뤄졌다. 한 mRNA 백신의 3상에서 접종자의 항체를 재어 세계보건기구 국제단위로 표준화했더니, 모든 지표가 발병 위험과는 반비례하고 백신 효능과는 정비례했다. 접종 후 50% 중화 역가가 10, 100, 1000인 사람의 추정 백신 효능은 각각 78%(54~89), 91%(87~94), 96%(94~98)였다. 저자들의 결론은 이 결과가 보호의 면역 지표를 정의하는 데 도움이 되며 승인 결정을 안내할 수 있다는 것이다 (PMID 34812653). 여기에도 한정어가 있다. 면역 지표는 엄밀하게 검증되어야 하고, 그 검증 방법 자체가 아직 통계학의 진행 중인 과제다 (PMID 41369204).
여기서 짧아진 것은 사건이 쌓이기를 기다리는 시간이고, 그 값은 "질병 종점 대신 대리 잣대를 쓴다"는 가정으로 치렀다. 가정이 맞는 만큼 이득이고 틀린 만큼 비용이다.
다음에 더 빨리 가려면 남은 병목을 알아야 한다. 뜻밖의 항목이 있다 — 안정성 자료.
백신의 안전성과 효능은 제조부터 접종까지 그것이 안정하게 유지되는지에 크게 달려 있고, 출하하려면 유효기한을 정할 만큼 안정성 프로파일을 알아야 한다. 그런데 공중보건 위기에서는 필요한 안정성 자료를 만드는 시간과 신속한 출하의 필요가 정면으로 맞선다. 이 리뷰가 내놓는 방향은 열에 강한 제형의 제조 플랫폼을 미리 개발해 두자는 것이고, 열안정성이 높아지면 공급망이 단순해져 공평한 접근이 나아진다고 적는다 (PMID 39340030). 앞에서 본 것과 같은 문제다. 시간이 흘러야만 생기는 자료. 다만 이번엔 사람 몸이 아니라 유리병 안에서 흐르는 시간이다.
마지막 항목이 남는다. 백신이 만들어지는 것과 사람에게 닿는 것은 다른 문제다. 189개국의 유전체 감시 분석이 그 거리를 잰다. 팬데믹 첫 2년 동안 확진 사례의 0.5% 넘게 서열분석을 한 나라는 고소득국의 78%, 중저소득국의 42%였고, 21일 안에 제출된 유전체는 각각 약 25%와 5%였다. 저자들의 결론은 사회경제적 불평등이 전 지구적 팬데믹 대비를 약화시킨다는 것이다 (PMID 36385137). 이건 유전체 감시 숫자지 백신 도달 숫자가 아니다. 그 구분은 지켜야 한다. 다만 같은 방향의 기록이 있다. 소말리아는 검사 능력이 없던 상태에서 분자검사와 차세대 서열분석까지 빠르게 올라갔다 (PMID 39909951).
속도의 기제와 도달의 기제는 서로 다른 문제이고, 후자는 분자생물학이 아니라 자본과 인프라의 문제다.
이 글이 센 빈칸은 셋이다. 첫째, 시간으로만 자라는 자료. 승인 시점에 접종 2개월 이후의 자료는 없었고, 그건 누가 뺀 것이 아니라 아직 자라지 않은 것이었다. 그 뒤 6개월치가 채워졌고 추가 접종의 안전성 자료가 붙었다 (PMID 34525277, PMID 40838594, PMID 39209823). 둘째, 시험 안에 없었던 사람들. 41편 가운데 임신부를 포함한 시험은 없었고 면역저하 환자를 포함한 시험은 3편이었으며, 저자들은 이 결과를 그들에게 일반화할 수 없다고 적었다. 빈자리는 승인 이후의 등록자료 연구와 별도 시험으로 메워졌다 (PMID 36473651, PMID 41202612, PMID 34861491, PMID 34379915). 셋째, 만들어지는 곳과 도착해야 하는 곳 사이의 거리. 아직 메워지지 않았다 (PMID 36385137).
이 셋 중 어느 것도 "더 천천히 했으면 없었을 빈칸"이라고 단정할 수 없다. 천천히 승인했다면 첫 빈칸은 작았을 것이다. 대신 그동안 무슨 일이 일어났을지는 우리가 인용한 논문들이 다루지 않고, 우리도 계산하지 않는다. 코크란 리뷰 역시 왜 그 집단들이 빠졌는지 말하지 않는다. 말할 수 있는 것은 빠졌다는 사실과 저자들의 결론까지다.
다음을 준비하는 사람들의 결론도 한쪽으로 기울어 있지 않다. 규제기관과 업계가 함께 연 논의는 개발부터 허가까지를 전례 없는 속도로 마쳤다고 기록하면서, 곧바로 다음의 알 수 없는 질병에는 더 빨라지기 위해 이번 경험에서 배워야 한다고 덧붙인다 (PMID 33966960). 다음 인플루엔자 팬데믹을 내다본 전문가 관점 논문은 플랫폼 기술이 전례 없는 속도로 안전하고 효과적인 백신을 낼 수 있음을 코로나19가 보였다고 적으면서, 그것이 규제 준비와 제조 역량과 조율된 공공-민간 투자가 뒷받침될 때라는 조건을 같은 문장에 붙이고, 남은 과제로 전 지구적 접근성을 다룬다 (PMID 41893784). 합성생물학 기반 시설을 각국이 독자적으로 갖춰야 한다는 제안도 같은 방향이다 (PMID 35064129).
속도는 미덕도 죄도 아니었다. 속도는 선택이었고, 그 선택에는 가격표가 있었다. 앞선 글이 가격표의 한쪽 — 돈과 위험, 그리고 미리 지불돼 있던 축적 — 을 읽었다면 이 글은 다른 쪽을 읽었다. 빨리 만드는 법은 배웠다. 남은 숙제는 그 셋이다.