지방간·간염·간경변은 어떻게 이어지나 — 흉터가 쌓여 굳는 땅, 되돌아설 수 있는 구간

「지방간이 있대요」

건강검진 결과지에 「지방간」이라는 말이 적혀 옵니다. 아픈 데도 불편한 데도 없는데, 의사는 몸무게와 술 이야기를 꺼냅니다. 다른 사람은 가족 가운데 간염 바이러스를 지닌 사람이 있어서, 자기도 피검사를 받아 보라는 말을 듣습니다.

두 사람이 품는 질문은 비슷합니다. 이게 얼마나 걱정할 일인지, 간염과 간암이 어떻게 이어지는지, 간이 굳는다는 것이 무슨 뜻인지, 이미 생긴 것을 되돌릴 수 있는지입니다.

이 글은 간이 오래 상하면서 굳어 가는 길을 따라갑니다. 간염 바이러스와 간암 이야기, 그리고 지방간이 얼마나 흔한지에서는 한국의 자료를 놓고 씁니다. 한국은 간염을 일으키는 B형 바이러스에 감염된 채 지내는 사람이 많았던 나라이고, 1980년대에 전국적으로 백신을 놓은 뒤 그 비율이 8%에서 3%로 내려갔습니다 (PMID 33538133).

이 시리즈의 마지막 글입니다. 간이 하는 일과 간 수치를 다룬 이 시리즈의 다른 편에서 간을 장에서 오는 피를 먼저 받아 바꾸는 곳으로 보았고, 그 간이 탈 나는 길은 여기로 넘겨 두었습니다.

다친 자리에 흉터가 쌓이는 땅

간경변으로 이어지는 원인은 여럿입니다. 비만과 간에 쌓인 지방, 많은 술, 간염 바이러스, 면역이 자기 몸을 공격하는 병, 담즙이 고이는 병, 철이나 구리가 지나치게 쌓이는 병이 모두 간경변을 부를 수 있습니다 (PMID 34543610). 원인은 달라도 끝으로 가는 길은 비슷합니다.

간세포는 간을 이루는 주된 세포로, 간이 하는 일 대부분을 맡습니다. 간세포가 오래 다치고 염증이 이어지면, 다친 자리를 흉터가 메웁니다.

섬유화(fibrosis)는 오래된 손상과 염증을 메우느라 흉터 조직이 쌓여 장기가 굳어 가는 일입니다. 섬유화는 흔히 0단계부터 4단계까지 매기고, 4단계가 간경변입니다 (PMID 39983746).

간경변(cirrhosis)은 섬유화가 간 전체에 퍼져, 간의 짜임이 흉터 조직과 그 사이에 다시 자란 세포 덩어리로 바뀐 상태입니다. 간경변은 오랜 염증 끝에 생깁니다 (PMID 34543610).

간을 땅에 견주면, 섬유화는 다친 자리마다 흉터가 덮여 땅이 조금씩 굳는 일입니다. 간경변은 굳은 자리가 이어져 땅 전체가 딱딱해진 상태입니다. 굳은 땅에서는 물길이 막히는데, 간에서는 피가 지나는 길이 막혀 압력이 오릅니다 (PMID 34543610).

간경변까지 간 간에서는 간암이 생길 위험이 매우 높습니다 (PMID 33012448).

원인은 달라도 오래 다친 간에는 흉터가 쌓여 굳어 가고, 그 끝에 간경변과 간암의 위험이 있습니다.

지방이 쌓인 간, 그리고 바뀐 이름

지방간(hepatic steatosis)은 간세포에 지방이 지나치게 쌓인 상태입니다. 간에 지방이 쌓이게 하는 것은 주로 비만과 2형 당뇨병, 그리고 술입니다 (PMID 39488409).

술 쪽이 아닌 지방간은 오랫동안 비알코올 지방간질환이라는 이름으로 불렸습니다. 이 이름에는 두 가지 한계가 있었습니다. 「무엇이 아닌가」로 병을 정의했고, 낙인이 될 수 있는 말을 썼습니다 (PMID 37364790).

2023년 세 큰 국제 간 학회가 이끈 합의 과정에서 여러 나라의 전문가와 환자 옹호 단체가 여러 차례 설문과 회의를 거쳤고, 응답자의 74%가 옛 이름에는 바꿀 만한 결함이 있다고 보았습니다. 영어 이름의 「비알코올(nonalcoholic)」은 61%가, 「기름진(fatty)」은 66%가 낙인이 될 수 있다고 느꼈습니다. 새 이름과 진단 기준은 그 과정 밖의 독립 전문가 위원회가 최종 권고했습니다 (PMID 37364790).

대사이상 관련 지방간질환(metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease)은 술을 많이 마시지 않는 사람의 간에 지방이 쌓여 있고, 대사의 이상이 적어도 하나 함께 있는 병입니다. 대사의 이상으로 세는 것은 다섯 가지입니다. 배 둘레가 늘었거나 비만인 것, 당뇨 전단계나 2형 당뇨병, 높은 혈압, 높은 중성지방, 낮은 HDL 콜레스테롤입니다 (PMID 41212550).

새 기준은 정의도 바꿨습니다. 옛 이름은 술과 다른 원인이 없다는 것을 확인하는 정의였는데, 새 이름은 대사 이상이 적어도 하나 있어야 붙습니다. 지방 위에 염증이 겹친 단계라는 개념은 중요하다고 보아 남겼습니다 (PMID 37364790). 유럽간학회(EASL)가 유럽당뇨병학회(EASD)·유럽비만학회(EASO)와 함께 낸 2024년 지침은 옛 비알코올 지방간질환을 이 이름으로 부릅니다 (PMID 38851997).

이 병은 지금 세계에서 가장 흔한 만성 간질환입니다. 세계의 어른 가운데 30~40%쯤에게 있고 그 비율은 대륙마다 다릅니다. 2형 당뇨병이 있는 사람에서는 60~70%, 비만인 사람에서는 70~80%쯤에게 있습니다 (PMID 41212550). 한국에서는 옛 이름 기준의 연구 61개를 모은 분석에서 유병률이 30.3%(남성 41.1%, 여성 20.3%)였고, 10년쯤 사이에 29.0%에서 31.0%로 조금 늘었습니다 (PMID 32919911).

2023년 국제 합의 과정은 낙인이 될 수 있는 말과 「무엇이 아닌가」로 정하던 정의를 바꾸려고 대사이상 관련 지방간질환이라는 이름을 내놓았고, 이 병은 세계 어른의 30~40%쯤에게 있습니다.

대부분은 지방에 머물고, 일부는 흉터로 간다

이 병이 있는 사람 대부분은 크게 나빠지지 않는 지방간에 머물고 (PMID 30398639), 일부에서 지방 위에 염증과 간세포 손상이 겹칩니다.

대사이상 지방간염은 간에 지방이 쌓인 데 더해 염증과 간세포 손상이 생겨, 간이 흉터처럼 굳어 가는 섬유화로 나아갈 수 있는 병입니다. 옛 이름(비알코올 지방간질환)이 있는 사람의 10~20%에게 이 염증형이 있습니다 (PMID 37364164). 염증형은 지방만 있는 경우보다 섬유화가 빨리 나아갑니다 (PMID 33894145).

한 서술형 종설에 따르면 간경변까지 가는 사람은 대사이상 관련 지방간질환이 있는 사람의 3~5%이고, 그 길은 대개 20년이 넘게 걸립니다 (PMID 39243773).

머무는 쪽도 조금씩 움직입니다. 간 조직 검사를 1년 넘는 간격으로 두 번 받은 어른 411명을 모은 분석에서, 처음에 섬유화가 없던 사람의 섬유화가 한 단계 나아가는 데 지방만 있는 사람은 평균 14.3년, 지방간염이 있는 사람은 7.1년이 걸렸습니다. 따라간 동안 33.6%는 섬유화가 나빠졌고, 43.1%는 그대로였고, 22.3%는 좋아졌습니다. 연구진은 지방만 있는 사람과 지방간염이 있는 사람 모두에서 섬유화가 나아간다고 결론지었습니다 (PMID 24768810).

섬유화가 이 병에서 사망을 가장 잘 예측하는 요인이라는 것이 한 메타분석의 출발점입니다 (PMID 28130788). 다섯 개 연구의 환자 1,495명을 모은 그 분석에서, 섬유화가 없는 사람에 견준 간 관련 사망률은 2단계 9.57배, 3단계 16.69배, 4단계 42.30배였고, 1단계는 1.41배로 차이가 뚜렷하지 않았습니다. 연구진은 섬유화 단계가 오를수록 간 관련 사망 위험이 가파르게 커진다고 결론지었습니다. 다만 연구 수가 적어 추정의 폭이 넓고, 함께 앓는 병이나 나이를 보정하지 못했습니다 (PMID 28130788).

이 병이 있는 사람이 가장 많이 숨지는 원인은 간보다 심장과 혈관의 병이고, 그다음이 몇몇 간 밖의 암, 그리고 간경변과 간암 같은 간의 합병증입니다 (PMID 41212550).

지방간은 흔하고 대부분은 지방에 머물지만, 일부는 염증과 섬유화로 나아가며, 앞날을 가장 잘 말해 주는 것은 섬유화가 얼마나 진행했는가입니다.

술이 내는 같은 길

술은 막을 수 있는 간 질환과 그로 인한 사망의 세계에서 가장 큰 원인이고, 진행된 간 질환의 가장 흔한 원인입니다 (PMID 37832648).

알코올 관련 간질환(alcohol-associated liver disease)은 술 때문에 간이 상하는 병을 묶어 부르는 이름입니다. 지방이 쌓이는 데서 시작해, 염증이 겹치고, 섬유화를 거쳐, 일부에서 간경변과 그 합병증까지 이어집니다 (PMID 37832648). 대사 쪽 지방간과 같은 길입니다.

술을 계속 마시는 사람 가운데 일부에서는 심한 형태가 갑자기 나타납니다. 눈과 피부가 갑자기 노래지고 간 질환의 합병증이 드러나는 알코올 간염입니다 (PMID 37832648).

이 병의 진행을 직접 막도록 승인된 표적 치료는 아직 없습니다. 그래서 술을 끊는 것이 예후를 낫게 하는 가장 효과적인 방법이고, 모든 단계에서 첫 치료입니다 (PMID 37832648).

마신 양과 간경변 위험의 관계를 본 17개 연구의 메타분석에서는, 같은 양을 마셔도 여성의 위험이 남성보다 높았고, 술의 영향은 간경변에 걸리는 위험보다 간경변으로 숨지는 위험에서 더 컸습니다. 연구마다 무엇을 결과로 셌는지가 결과를 크게 갈랐습니다 (PMID 20636661).

술로 상한 간도 지방에서 염증, 섬유화, 간경변으로 같은 길을 걷고, 지금 가장 효과적인 치료는 술을 끊는 것입니다.

바이러스가 머무는 간

세계에서 2억 5,400만 명이 B형 간염 바이러스에 감염되어 있습니다 (PMID 42081318).

B형 간염(hepatitis B)은 피나 체액을 통해 옮은 B형 간염 바이러스가 간세포 안에서 불어나며 일으키는 간염입니다 (PMID 42081318, PMID 35632728).

감염된 나이가 결과를 크게 가릅니다. 바이러스가 6개월 넘게 몸에 남으면 만성 감염인데, 아기 때 감염되면 90%가 만성이 되고, 면역이 정상인 청소년과 어른은 5% 이하가 만성이 됩니다 (PMID 42081318).

세계적으로 만성 감염의 주된 원인은 엄마에게서 아기로 옮는 것입니다. 태어난 지 12~24시간 안에 백신과 항체 주사를 함께 주면 출생 무렵 감염의 94%쯤을 막습니다 (PMID 42081318).

2021년 종설 기준으로 한국에서는 B형 간염이 간 때문에 숨지는 가장 큰 원인입니다 (PMID 33538133). 한 병원을 찾은 20~49세 여성 자료에서는 감염된 채 지내는 비율이 17년 사이 5.1%에서 2.5%로 절반쯤 줄었고, 연구진은 엄마에게서 아기로 옮는 것을 막는 데 성공했음을 시사한다고 보았습니다 (PMID 33217571). 중년과 노년에서는 만성 B형 간염이 많습니다 (PMID 36263666).

치료하지 않은 만성 B형 간염에서 5년 안에 간경변이 생길 누적 위험은 8~15%이고, 간경변이 있는 사람에서는 해마다 3~5%에게 간암이 생깁니다 (PMID 42081318). B형 간염은 간경변이 없어도 간암 위험과 연관됩니다 (PMID 35632728).

바이러스를 억제하는 약은 두 갈래가 있습니다. 이 약들은 바이러스가 불어나는 것을 누르고 간암 위험을 50%쯤 줄입니다 (PMID 42081318).

기능적 완치(functional cure)는 B형 간염 바이러스의 표면 물질이 피에서 사라지고 바이러스의 유전물질도 검출되지 않는 상태입니다 (PMID 29715359, PMID 40528088). 치료 뒤 이 상태에 이르는 비율은 한 갈래의 약으로 3~7%, 다른 갈래로 1~12%로 낮고, 그래서 대부분의 사람은 약을 무기한 이어 가야 합니다 (PMID 29715359). 간경변이 없는 사람을 대상으로 한 새 치료제 임상시험들을 모은 분석에서도 기능적 완치율은 0.0%였고, 연구진은 새 치료의 효과가 아직 제한적이라고 결론지었습니다 (PMID 40528088).

C형 간염은 사정이 다릅니다. C형 간염(hepatitis C)은 C형 간염 바이러스가 피를 통해 옮아 일으키는 간염입니다 (PMID 33538133). 한국의 유병률은 1%쯤으로 추정되고, 백신은 아직 없습니다 (PMID 33538133).

C형 간염은 바이러스를 직접 겨냥하는 약을 8~12주 쓰는 짧은 치료로 바이러스를 없앨 수 있게 되었습니다 (PMID 33538133). 이 약들은 높은 비율의 완치를 기대할 수 있게 했지만, 지역마다 약을 구하기 쉬운 정도가 다르고 약이 덜 듣게 할 수 있는 바이러스 변이가 생기기도 합니다 (PMID 38930417). 한국에서 남은 숙제는 환자와 의료인 모두 이 병을 잘 모른다는 것이고, 그래서 증상 없이 감염된 채 지내는 사람이 남아 있습니다 (PMID 33538133).

완치 뒤에도 간이 얼마나 굳어 있었는지에 따라 간암 위험이 남습니다. 약으로 바이러스를 없앤 사람을 평균 2년 남짓 따라간 분석에서, 간경변이 있던 사람은 해마다 100명 가운데 2.99명꼴로 간암이 생겼고, 간경변이 없던 사람은 0.47명꼴이었습니다. 간경변이 있던 사람의 위험은 완치 뒤 시간이 지날수록 낮아지는 쪽이었습니다. 연구진은 3단계를 포함해 간경변이 없는 사람의 위험은 간암 감시가 비용만큼 값을 하는 기준보다 낮았다고 적었습니다 (PMID 35525392).

B형 간염은 백신으로 막고 약으로 누르지만 완치는 드물고, C형 간염은 약으로 바이러스를 없앨 수 있게 되었지만 간경변까지 갔던 간에는 그 뒤에도 간암 위험이 남습니다.

굳은 정도를 재는 두 방법

얼마나 굳었는지를 재는 오래된 방법은 간 조직을 바늘로 조금 떼어 현미경으로 보는 조직 검사입니다. 이 검사는 몸에 바늘을 넣어야 하고, 드물지만 생명을 위협하는 합병증이 있고, 떼어 낸 조각에 따라 결과가 달라질 수 있습니다. 지방간이 있는 사람이 너무 많아 모두에게 할 수도 없습니다 (PMID 30660725). 그래서 몸 밖에서 재는 방법이 쓰입니다.

FIB-4(Fibrosis-4 index)는 나이와 혈액검사의 간 수치 두 가지, 혈소판 수를 묶어 계산하는 섬유화 점수입니다 (PMID 41212550).

간 탄성 측정(liver elastography)은 몸 밖에서 초음파를 이용해 간이 얼마나 단단한지를 재는 검사입니다 (PMID 29427494). 굳은 땅이 단단하듯, 흉터가 쌓인 간은 단단합니다.

유럽간학회(EASL) 공동 지침은 먼저 FIB-4 같은 혈액 점수로 거르고, 이어서 탄성 측정 같은 영상 검사로 진행된 섬유화를 가려내거나 확인하는 단계적 방법을 권하고, 진행된 섬유화가 간의 앞날을 예측한다고 적었습니다 (PMID 38851997).

조직 검사로 확인한 지방간 환자 2,518명을 5년 가까이 따라간 분석에서, FIB-4와 탄성 측정은 사망과 간암, 간경변 합병증 같은 결과를 조직 검사만큼 예측했습니다. 연구진은 일부 경우에는 이 검사들이 조직 검사를 대신할 수 있다고 보았습니다 (PMID 37290471).

한계도 있습니다. 조직 검사를 받은 환자들을 모은 분석에서 두 검사를 차례로 쓰면 조직 검사가 필요한 사람이 줄었지만, 한 방식에서는 그래도 셋 가운데 한 명(33%)이 최종 판단에 조직 검사가 필요했습니다 (PMID 34001645). 이 검사들은 섬유화의 이웃한 단계를 가르거나, 지방간염을 진단하거나, 시간에 따른 변화를 따라가도록 만들어지지 않았습니다. 그래서 조직 검사를 대신하기보다 보완하는 것으로 봐야 한다는 것이 한 종설의 입장입니다 (PMID 32118201). 어디에 선을 긋는지는 지침이 정하고, 같은 숫자도 그 사람의 병과 사정 속에서 읽습니다.

FIB-4와 간 탄성 측정은 조직 검사 없이 굳은 정도를 가늠하게 해 주지만, 한 번의 숫자로 이웃한 단계를 정확히 가르지는 못합니다.

간경변의 두 시기

간경변은 증상이 거의 없는 시기에서 증상이 드러나는 시기로 넘어갑니다 (PMID 34543610).

대상성 간경변(compensated cirrhosis)은 간이 굳었지만 합병증이 아직 드러나지 않아 증상이 거의 없는 시기입니다. 이 시기의 앞날은 매우 좋습니다 (PMID 39870944).

두 시기를 가르는 힘은 피가 지나는 길에서 나옵니다. 간문맥(portal vein)은 위와 장에서 흡수한 것을 실은 피를 심장보다 먼저 간으로 보내는 혈관입니다. 굳은 간은 이 피가 지나가기 어렵게 만듭니다.

문맥압 항진증(portal hypertension)은 간문맥의 압력이 높아진 상태입니다. 간이 흉터와 다시 자라난 덩어리로 바뀌면서 생기고 (PMID 34543610), 대상성에서 다음 시기로 넘어가게 하는 주된 힘입니다 (PMID 39870944).

다음 시기를 정의하는 합병증은 셋입니다. 복수(ascites)는 배 안에 물이 고이는 것으로, 셋 가운데 가장 흔히 나타납니다 (PMID 39870944).

정맥류(varices)는 식도나 위의 정맥이 부풀어 오른 것으로, 터지면 정맥류 출혈이 됩니다. 지방간을 다룬 한 종설은 간경변이 있는 사람이 간암과 식도 정맥류를 찾는 검사를 받아야 한다고 적습니다 (PMID 33894145).

간성 뇌증(hepatic encephalopathy)은 간이 제 일을 못 하면서 정신이 흐려지고 의식이 달라지는 상태입니다.

비대상성 간경변(decompensated cirrhosis)은 복수, 정맥류 출혈, 간성 뇌증 같은 합병증이 나타난 시기입니다. 이 시기는 사망률이 높습니다 (PMID 39870944). 합병증으로 입원하는 일이 잦고 삶의 질이 떨어집니다 (PMID 34543610). 간경변이 있는 사람에게 이 세 합병증 가운데 하나가 처음 나타나는 것을, 종설은 비대상성으로 넘어간 사건으로 봅니다 (PMID 39870944).

비대상성으로 넘어가지 않게 막는 일은 앞날을 크게 낫게 할 수 있습니다. 원인을 치료하면 병의 진행을 막고 간경변이 되돌아가기도 하며, 문맥압이 일정 수준을 넘게 오른 대상성 간경변에서는 약 한 계열이 주로 복수를 줄여 비대상성으로 넘어가는 것을 막을 수 있습니다 (PMID 39870944).

간경변은 합병증이 드러나기 전인 대상성과 합병증이 나타난 비대상성으로 나뉘고, 그 사이를 넘게 하는 주된 힘이 문맥압 항진증입니다.

간암을 지켜보는 일

한국 남성에게 간암은 네 번째로 흔한 암입니다 (PMID 36263666).

간세포암(hepatocellular carcinoma)은 간세포에서 시작되는 암입니다. 간경변이 있는 사람은 간세포암이 생길 위험이 매우 높습니다 (PMID 33012448). 대사이상 관련 지방간질환을 다룬 유럽간학회(EASL) 공동 지침과 중남미간학회(ALEH) 지침은 간경변이 있는 사람에게 간암 감시를 권고합니다 (PMID 38851997, PMID 40089151).

한 종설에 따르면 전문 학회들의 지침은 간암 위험이 있는 사람에게 6개월마다 감시를 권고하고, 그 효과는 아직 논쟁 중입니다 (PMID 30986389). 다른 종설은 6개월마다 간 초음파와 혈액검사 하나를 함께 하는 것을 가장 나은 방법으로 꼽고, 이 방법이 사망을 줄였다고 적습니다 (PMID 33012448).

놓치는 몫도 있습니다. 초음파만으로는 이른 단계 간암의 47%를 찾았고, 혈액검사를 더하면 63%를 찾았습니다 (PMID 29425931).

간암 환자를 다룬 59개 연구를 모은 분석에서, 감시로 찾은 쪽은 이른 단계에서 발견되는 일이 1.86배, 완치를 노리는 치료를 받는 일이 1.83배 많았고, 사망 위험은 0.67배였습니다. 일찍 찾은 만큼 생존 기간이 길어 보이는 착시를 보정한 값입니다. 다만 제비뽑기로 나눈 시험 없이 감시를 받은 사람과 안 받은 사람을 견준 연구들이고, 연구마다 차이가 컸습니다. 해로움을 살핀 네 연구에서 거짓 경보나 애매한 결과 때문에 몸에 해를 입은 사람은 8.8~27.5%였고 대부분 가벼웠으며, 돈이나 마음의 부담을 살핀 연구는 없었습니다. 연구진은 간경변 환자에게 감시의 가치가 높다고 보면서도, 이득과 해를 따지는 엄밀한 연구가 더 필요하다고 적었습니다 (PMID 35139400).

간경변이 있으면 간세포암 위험이 높아 지침은 감시를 권하고, 감시는 이른 발견과 생존의 개선과 연관되지만 놓치는 몫과 거짓 경보도 함께 따라옵니다.

되돌아설 수 있는 구간

땅과 달리 간의 흉터는 원인이 사라지면 물러나기도 합니다 (PMID 39870944). 유럽간학회(EASL) 공동 지침은 대사이상 관련 지방간질환이 있는 어른에게 체중 감량, 식사 변화, 운동, 술을 삼가는 것과 함께 당뇨병이나 비만 같은 동반 질환을 잘 다스리도록 권고합니다 (PMID 38851997).

감량의 폭에 대해서는 2017년의 한 종설이, 지방간염이 있는 사람에서 체중이 10% 넘게 줄면 거의 모두에서 지방간염이 풀리고 섬유화가 적어도 한 단계 좋아질 수 있다고 적습니다. 같은 종설은 5%를 넘는 감량으로도 간의 지방과 염증 점수가 나아질 수 있다고 적고, 줄인 체중이 되돌아오지 않게 하는 방법도 함께 필요하다고 적습니다 (PMID 28545937).

약도 생기기 시작했습니다. 2024년 미국에서 대사이상 지방간염을 치료하는 약이 처음 승인되었고 (PMID 40050362), 지금은 섬유화가 중간 이상 진행했지만 간경변에는 이르지 않은 어른에게 조건부로 승인된 약이 두 가지 있습니다 (PMID 41212550). 간경변 단계에서 지방간염을 겨냥해 권할 수 있는 약은 아직 없습니다 (PMID 38851997).

바이러스 쪽에서도 섬유화가 물러납니다. C형 간염을 완치한 뒤 섬유화와 간경변이 되돌아갈 수 있지만, 누구에게서 얼마나 빨리 일어나는지는 아직 확실히 모릅니다 (PMID 33529675). 진행된 섬유화나 간경변이 있던 84명을 본 한 병원의 연구에서는 완치 뒤 62%의 간 탄성 측정값이 적어도 한 단계 물러난 쪽으로 좋아졌습니다. 연구진은 탄성 측정이 조직 검사의 단계보다 좋아짐을 부풀려 보였지만, 조직 속 흉터의 양을 직접 잰 값으로는 좋아짐이 확인됐다고 적었습니다 (PMID 30411079). B형 간염에서 바이러스를 오래 누르면 섬유화가 되돌아가고 간암 위험이 낮아지는 것이 코호트 연구에서 연관으로 나타났습니다 (PMID 29715359).

간경변이 비대상성으로 넘어가면 오랫동안 돌아올 수 없는 지점으로 여겨졌습니다. 원인을 누르거나 없앤 뒤 병이 되돌아가고 다시 좋아지는 근거가 쌓이면서 이 생각이 흔들리고 있습니다 (PMID 36646527).

재보상(recompensation)은 비대상성 간경변에서 원인을 없애거나 누른 뒤, 합병증이 예방약 없이 사라지고 간 기능이 다시 좋아진 상태입니다. 간경변 국제 합의(바베노 합의)가 정한 기준은 세 가지입니다. 주된 원인을 다스리거나 없앴을 것, 복수와 간성 뇌증이 예방약 없이 사라지고 12개월 동안 정맥류 출혈이 없을 것, 간 기능이 회복되었을 것입니다 (PMID 40780235).

재보상은 C형 간염 바이러스를 없앴을 때, (D형 간염이 함께 있지 않은) B형 간염 바이러스를 약으로 계속 눌렀을 때, 술 때문에 생긴 간경변에서 술을 오래 끊었을 때 일어날 수 있습니다. 지방간 쪽 간경변은 체중을 줄이면 나아질 수 있지만, 진짜 재보상에 이를 수 있는지는 불분명합니다 (PMID 40780235).

원인을 없애거나 누르면 섬유화가 물러나고 비대상성 간경변에서도 돌아오는 사람이 있지만, 간경변 단계에서는 권할 약이 아직 없거나 재보상이 가능한지 불분명한 경우가 있고, 간암 위험도 남습니다.

검진표의 한 줄에서 출발해 보기

40대 직장인이 검진 초음파에서 지방간이 보인다는 말을 듣습니다. 술은 거의 마시지 않고, 혈압과 중성지방이 조금 높습니다. 초음파에서 지방이 보이고 대사의 이상이 하나 이상 있으면서 다른 원인이 없으면 대사이상 관련 지방간질환으로 진단합니다 (PMID 41212550). 혈압과 중성지방이 그 이상에 드는지는 기준에 대어 봐야 압니다.

이 진단이 붙는다면 앞의 갈림길은 이렇습니다. 가장 흔한 길은 크게 나빠지지 않는 지방간에 머무는 길입니다 (PMID 30398639). 일부는 염증과 섬유화로 나아가고, 서술형 종설에 따르면 간경변까지 가는 사람은 3~5%이며 대개 20년이 넘게 걸립니다 (PMID 39243773). 머무는 쪽도 섬유화가 천천히 나아가거나 좋아질 수 있습니다 (PMID 24768810). 그리고 이 병이 있는 사람이 가장 많이 숨지는 원인은 간보다 심장과 혈관의 병입니다 (PMID 41212550).

어느 길 위에 있는지는 섬유화가 말해 줍니다. 지침의 순서대로라면 먼저 FIB-4를 계산하고, 필요하면 간 탄성 측정으로 이어 갑니다 (PMID 38851997). 이 검사들은 한 번의 숫자로 이웃한 단계를 정확히 가르지 못합니다 (PMID 32118201). 결과가 어느 칸에 드는지는 지침이 정한 선과 그 사람의 사정 속에서 의사가 읽습니다.

다른 사람은 어머니가 B형 간염을 지니고 있습니다. 엄마에게서 아기로 옮는 것이 만성 감염의 주된 원인이지만, 태어나자마자 백신과 항체 주사를 함께 맞으면 그 감염의 94%쯤을 막습니다 (PMID 42081318). 이 사람이 어느 쪽인지는 피검사가 가려 줍니다. 피검사는 지금 감염되어 있는지, 면역이 있는지, 지금이나 예전에 감염된 적이 있는지를 가려 줍니다 (PMID 42081318).

감염되어 있다면 약은 바이러스를 누르고 간암 위험을 50%쯤 줄이지만 (PMID 42081318), 기능적 완치에 이르는 사람은 드물어 대부분 약을 오래 이어 갑니다 (PMID 29715359). 간암 위험이 높은 사람에게는 6개월마다 감시를 권하는 종설이 있습니다 (PMID 42081318).

두 사람의 길은 원인이 다르지만 같은 질문으로 모입니다. 흉터가 얼마나 쌓였는지, 그리고 원인을 없애거나 누를 수 있는지입니다.

어디를 더 볼까

지방간 쪽 간경변에서 진짜 재보상이 가능한지 (PMID 40780235), 치료 중의 섬유화 변화를 몸 밖에서 믿을 만하게 따라가는 방법이 무엇인지 (PMID 37153139)는 아직 열려 있는 질문입니다.

간 수치가 무엇을 재는지는 이 시리즈의 다른 편 「간은 무엇을 하고, 간 수치는 무엇을 재는가 — 문 앞의 공장과, 벽 너머로 새는 신호」가 다룹니다. 비만과 체중을 줄이는 약은 「비만과 GLP-1 약은 무엇인가 — 오래 머무는 편지, 되돌아오려는 몸무게」에서, 2형 당뇨병은 「당뇨병이란 무엇인가 — 오지 않는 편지, 읽히지 않는 편지」에서 이어 볼 수 있습니다.

FIB-4나 간암 감시처럼 검사가 무엇을 말해 주는지, 같은 결과가 누구에게서 나왔느냐에 따라 왜 달리 읽히는지는 「검사는 무엇을 말해 주나 — 민감도·특이도와 사전확률 입문」이 다룹니다. 섬유화 단계는 간경변이 아닌 지방간의 임상시험에서 대리 지표로 받아들여지는 값인데 (PMID 37290471), 환자가 직접 겪는 결과를 대신해 재는 값이 언제 믿을 만한지는 「좋아진 숫자와 나아진 환자 — 대리 지표 입문」에서 볼 수 있습니다.

이 글로 이 시리즈를 닫습니다. 「소화는 어떻게 일어나나 — 몸을 꿰뚫은 관, 잘게 쪼개야 건너는 벽」에서 시작해 「위와 식도는 무엇을 하나 — 산을 담은 주머니와 두 개의 문」, 「장내 미생물은 무엇을 하나 — 남은 것을 먹는 손님, 빈자리를 지키는 손님」, 「간은 무엇을 하고, 간 수치는 무엇을 재는가 — 문 앞의 공장과, 벽 너머로 새는 신호」를 지나 이 글까지, 다섯 편이 음식이 지나가는 관과, 그 관에서 오는 피를 먼저 받는 간을 따라왔습니다.

근거 논문

• "Epidemiological and Clinical History of Viral Hepatitis in Korea." (2021) — PMID 33538133 — 한국 급·만성 간질환의 가장 중요한 원인은 바이러스 간염, HBV가 간 관련 사망의 1위 원인, 1980년대 전국 접종 뒤 HBsAg 양성률 8%→3%, 한국 HCV 유병률 약 1%, 백신 없음, 8~12주 DAA로 퇴치 가능, 남은 문제는 낮은 인지도.
• "Liver cirrhosis." (2021) — PMID 34543610 — 간경변의 원인(비만·NAFLD·과음·B/C형·자가면역·담즙정체·철/구리 과잉), 오랜 염증 뒤 건강한 실질이 섬유 조직과 재생 결절로 대체되어 문맥압 항진증, 무증상(대상성)→유증상(비대상성), 비대상성 합병증은 입원·삶의 질 저하·높은 사망률.
• "Staging liver fibrosis and cirrhosis using non-invasive tests in people with chronic hepatitis B to inform WHO 2024 guidelines: a systematic review and meta-analysis." (2025) — PMID 39983746 — METAVIR 단계에서 간경변은 F4, 비침습 검사 기준값을 WHO 2024 지침에 반영.
• "Surveillance for Hepatocellular Carcinoma." (2020) — PMID 33012448 — 간경변 환자는 HCC 위험이 매우 높아 감시 대상, 최선은 AFP+초음파 6개월마다(민감도 약 65%·특이도 90%), 사망률 개선, 이득과 해의 균형 필요.
• "Steatotic liver disease." (2024) — PMID 39488409 — 지방성 간질환은 비만·2형 당뇨병·술이 주로 이끌고 세계 인구 약 30%, 소수만 간경변으로, 염증이 이끄는 섬유화가 전 스펙트럼에서 간 관련 사망의 주된 예측 요인.
• "A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature." (2023) — PMID 37364790 — NAFLD·NASH의 한계(배제 정의·낙인 가능 용어), 세 범국가 간학회 주도 수정 델파이, 56개국 236명, 74%가 이름 변경 필요, 「nonalcoholic」 61%·「fatty」 66% 낙인, MASLD 채택·심대사 위험인자 1개 이상, 원인 불명 범주와 MetALD 신설, 지방간염 개념 유지.
• "EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD)." (2024) — PMID 38851997 — MASLD(옛 NAFLD) 정의, FIB-4 후 탄성 측정의 단계적 접근으로 진행된 섬유화 배제/확인(간 관련 결과 예측), 생활 교정·동반 질환 관리 권고, 간경변 단계 MASH 표적 약 권고 불가, 간경변에서 HCC 감시.
• "Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease in Adults: A Review." (2026) — PMID 41212550 — 가장 흔한 만성 간질환, 성인 30~40%(대륙별 차)·2형 당뇨병 60~70%·비만 70~80%, 초음파 지방증+대사증후군 5요소 중 1개 이상으로 진단, FIB-4(나이·AST·ALT·혈소판)와 진동 제어 일과성 탄성 측정, 사망 원인 1위 심혈관·다음 간외 암·간 합병증, 1차 치료는 행동 교정, 중등도~진행 섬유화 MASH에 두 약 조건부 FDA 승인.
• "Nonalcoholic Fatty Liver Disease." (2018) — PMID 30398639 — 대다수는 비진행성 지방간, 일부가 진행성 손상·염증·섬유화(NASH), 사망 원인 1위 심혈관.
• "Non-alcoholic fatty liver disease: pathophysiological concepts and treatment options." (2023) — PMID 37364164 — 단순 지방증이 가장 흔한 형태, 섬유화와 염증이 특징인 진행형(NASH)은 환자의 10~20%.
• "Non-alcoholic fatty liver disease." (2021) — PMID 33894145 — NASH는 단순 지방간보다 섬유화 진행이 빠름, 진행된 섬유화가 핵심 예후 지표, 간경변 환자는 HCC와 식도 정맥류 선별 대상.
• "Natural history and progression of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease." (2024) — PMID 39243773 — 소수만 염증·진행성 섬유화, 간경변 진행은 환자의 3~5%·대개 20년 이상.
• "Fibrosis progression in nonalcoholic fatty liver vs nonalcoholic steatohepatitis: a systematic review and meta-analysis of paired-biopsy studies." (2015) — PMID 24768810 — 1년 이상 간격 반복 생검 411명, 기저 F0에서 한 단계 진행에 NAFL 14.3년·NASH 7.1년, 33.6% 진행·43.1% 정체·22.3% 호전, 결론: NAFL과 NASH 모두 섬유화 진행.
• "Increased risk of mortality by fibrosis stage in nonalcoholic fatty liver disease: Systematic review and meta-analysis." (2017) — PMID 28130788 — 섬유화가 NAFLD 사망의 가장 중요한 예측 인자, 5개 코호트 1,495명, F0 대비 간 관련 사망률비 F1 1.41(유의하지 않음)·F2 9.57·F3 16.69·F4 42.30, 동반 질환·인구학 보정 불가 한계, 결론: 단계에 따라 기하급수적 증가.
• "Alcohol-associated liver disease: Epidemiology and management." (2024) — PMID 37832648 — 술은 예방 가능한 간 질환·사망의 세계 1위·진행된 간 질환의 최다 원인, 지방증→지방간염→섬유화→일부 간경변, 알코올 간염은 갑작스러운 황달·비대상화, 승인된 표적 치료 없어 금주가 예후 개선에 가장 효과적·전 단계 1차 치료.
• "Hepatitis B: A Review." (2026) — PMID 42081318 — 세계 2억 5,400만 명·연 110만 명 사망, 혈액·정액·체액 노출로 전파, 모자 전파가 만성 감염의 주된 원인, 출생 12~24시간 내 백신+면역글로불린이 주산기 감염 약 94% 예방, 2024년 출생 시 접종률 45%, 만성화 위험 영아 90%·1~5세 30%·청소년/성인 5% 이하, 혈청 검사로 현재 감염·면역·과거 감염 구분, ALT·FIB-4·탄성 측정이 치료 결정에 쓰임, 미치료 5년 간경변 누적 8~15%·간경변 연간 HCC 3~5%, 항바이러스제가 HCC 위험 약 50% 감소, 고위험군은 6개월마다 초음파·AFP 감시.
• "2022 KLCA-NCC Korea practice guidelines for the management of hepatocellular carcinoma." (2022) — PMID 36263666 — HCC는 세계 다섯 번째·한국 남성 네 번째로 흔한 암, 한국은 중·노년 만성 B형 간염 유병률이 높음.
• "Hepatitis B Virus-Associated Hepatocellular Carcinoma." (2022) — PMID 35632728 — HBV는 간세포 안에서 복제, 간경변은 HCC의 독립 위험 인자, HBV는 간경변 유무와 관계없이 HCC 위험과 연관.
• "Chronic Hepatitis B Infection: A Review." (2018) — PMID 29715359 — 항바이러스제가 HBV DNA 복제를 억제하고 염증·섬유화 개선, 장기 억제는 코호트 연구에서 섬유화 퇴행·HCC 감소와 연관, 완치(HBsAg 소실+HBV DNA 미검출)율은 페그인터페론 3~7%·뉴클레오(티)드 유사체 1~12%로 낮아 대부분 무기한 치료.
• "Functional cure with new antiviral therapy for hepatitis B virus: a systematic review and meta-analysis." (2025) — PMID 40528088 — 2018~2023년 임상시험 19개 간경변 없는 1,789명, 기능적 완치율 0.0%, 새 치료는 HBsAg 소실·감소에 제한적 효과.
• "Contemporary Insights into Hepatitis C Virus: A Comprehensive Review." (2024) — PMID 38930417 — 2024년 WHO 기준 만성 C형 간염 약 5,000만 명, DAA로 높은 완치율 가능, 지역별 접근성 차이와 내성 관련 변이가 과제.
• "Fibrosis Stage-specific Incidence of Hepatocellular Cancer After Hepatitis C Cure With Direct-acting Antivirals: A Systematic Review and Meta-analysis." (2023) — PMID 35525392 — DAA로 SVR을 이룬 뒤 HCC 발생, 간경변 27,711명 2.99/100인년(평균 추적 2.1년)·간경변 없음 32,123명 0.47·F3 0.63, 간경변군은 추적이 길수록 낮아지는 경향, 간경변 없는 경우(F3 포함)는 비용 효과적 감시 기준보다 낮음.
• "Diagnosis of non-alcoholic fatty liver disease/non-alcoholic steatohepatitis: Non-invasive tests are enough." (2018) — PMID 29427494 — 섬유화가 장기 예후의 주된 조직학적 기준, 생검의 한계, 혈청 표지자와 초음파 기반 탄성 측정의 두 접근.
• "Noninvasive Assessment of Liver Disease in Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease." (2019) — PMID 30660725 — 간 생검의 한계(침습성·드물지만 생명을 위협하는 합병증·낮은 수용성·표본 변동·비용), 유병 규모상 생검은 비현실적.
• "Performance of non-invasive tests and histology for the prediction of clinical outcomes in patients with non-alcoholic fatty liver disease: an individual participant data meta-analysis." (2023) — PMID 37290471 — 조직학적 섬유화 단계는 비간경변 NAFLD 임상시험의 대리 평가변수로 인정됨, 생검 확인 NAFLD 2,518명 중앙값 57개월 추적, FIB-4·탄성 측정이 조직학적 섬유화만큼 임상 결과 예측, 일부 경우 생검 대안 가능.
• "Diagnostic accuracy of non-invasive tests for advanced fibrosis in patients with NAFLD: an individual patient data meta-analysis." (2022) — PMID 34001645 — FIB-4 후 탄성 측정 순차 조합에서 33%는 최종 진단에 생검 필요, 순차 조합이 생검 필요를 줄임.
• "Limitations of non-invasive tests for assessment of liver fibrosis." (2020) — PMID 32118201 — 비침습 검사의 변동성·정확도 한계, 섬유화 생성의 동적 과정·인접 단계 구분·NASH 진단·종단 변화 추적용으로 설계되지 않음, 생검의 대체가 아닌 보완.
• "Preventing the progression of cirrhosis to decompensation and death." (2025) — PMID 39870944 — 대상성은 예후가 매우 좋고 비대상성(복수·정맥류 출혈·간성 뇌증)은 사망률이 높음, 문맥압 항진증이 전환의 주된 동인, 원인 치료가 진행을 막고 간경변 퇴행까지, 비선택적 베타차단제가 주로 복수를 줄여 비대상화 예방, 복수가 가장 흔한 비대상화 사건.
• "HCC surveillance improves early detection, curative treatment receipt, and survival in patients with cirrhosis: A meta-analysis." (2022) — PMID 35139400 — 59개 코호트 연구 145,396명, 감시가 조기 발견(RR 1.86)·완치 치료(RR 1.83)·생존(HR 0.67, 리드타임 보정)과 연관, 이질성 큼, 신체적 해 8.8~27.5%(대부분 경미), 재정·심리적 해 연구 없음, 결론: 간경변에서 감시의 가치는 높지만 이득과 해의 엄밀한 연구 필요.
• "Updated recommendations for the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD) by the Latin American working group." (2025) — PMID 40089151 — 상당한 섬유화가 있으면 완전 금주 권고, 모든 간경변 환자에게 HCC 선별 권고.
• "Surveillance Imaging and Alpha Fetoprotein for Early Detection of Hepatocellular Carcinoma in Patients With Cirrhosis: A Meta-analysis." (2018) — PMID 29425931 — 32개 연구 13,367명, 초음파 단독의 조기 HCC 민감도 47%·AFP 병용 63%.
• "Treatment of NAFLD with diet, physical activity and exercise." (2017) — PMID 28545937 — 체중 10% 이상 감소로 거의 모두에서 NASH 해소와 섬유화 한 단계 이상 개선, 5% 넘는 감량도 NAS 구성요소에 이득, 재발·체중 회복을 막는 전략 필요.
• "Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease in adults." (2025) — PMID 40050362 — 2023년 새 명명, 2024년 FDA가 비간경변 MASH(중등도~진행 섬유화) 첫 치료제 승인.
• "The Baveno VII concept of cirrhosis recompensation." (2023) — PMID 36646527 — 대상성→비대상성은 되돌릴 수 없는 지점으로 여겨졌으나 원인 억제·제거 뒤 퇴행·재보상 근거로 도전받음, 재보상의 자연사·수정 인자 등은 향후 연구 필요.
• "Recompensation in decompensated cirrhosis." (2025) — PMID 40780235 — Baveno 정의(원인 조절·예방약 없이 복수/간성 뇌증 해소와 12개월 정맥류 출혈 없음·간 기능 회복), HCV 퇴치·HBV 억제(HDV 없음)·지속 금주에서 가능, MASLD 간경변은 진짜 재보상 가능성 불분명.
• "Recent advances in NAFLD: current areas of contention." (2023) — PMID 37153139 — 비침습 검사의 치료 반응 모니터링 용도는 확립되지 않음, 중등도(F2) 섬유화 검출 정확도 낮음.
• "Systematic review on the prevalence of nonalcoholic fatty liver disease in South Korea." (2021) — PMID 32919911 — 61개 연구 837,897명, 한국 NAFLD 유병률 30.3%(남 41.1%·여 20.3%), 약 10년 사이 29.0%→31.0%.
• "Hepatitis B surface antigen and antibody positivity among women of childbearing age after three decades of universal vaccination in South Korea." (2021) — PMID 33217571 — 단일 병원 20~49세 여성 145,993명, HBsAg 5.1%(2001)→2.5%(2018), anti-HBs 59.9%→75.8%, 결론: 수직 전파 예방의 성공을 시사.
• "Alcohol as a risk factor for liver cirrhosis: a systematic review and meta-analysis." (2010) — PMID 20636661 — 17개 연구, 일부 문턱 효과 징후, 이환보다 사망에 더 큰 영향, 같은 양에서 여성 위험이 더 높음, 결과 지표가 이질성의 주된 원인.
• "Fibrosis Regression After Eradication of Hepatitis C Virus: From Bench to Bedside." (2021) — PMID 33529675 — DAA로 거의 보편적 SVR, HCV를 포함해 섬유화는 되돌릴 수 있으나 누구에게서·얼마나 빨리 일어나는지는 확실히 모름.
• "Morphometry Confirms Fibrosis Regression From Sustained Virologic Response to Direct-Acting Antivirals for Hepatitis C." (2018) — PMID 30411079 — 단일 기관 진행된 섬유화/간경변 84명, SVR 뒤 62%가 한 단계 이상 퇴행에 해당하는 탄성 측정값 개선(중앙값 1년), 탄성 측정은 조직학 병기보다 개선을 과장하나 형태계측으로 확인.
• "Surveillance for Hepatocellular Carcinoma: Current Best Practice and Future Direction." (2019) — PMID 30986389 — 전문 학회 지침은 위험군에 6개월마다 HCC 감시를 권고, 감시의 효과는 여전히 논쟁 중.