약이 쌓이는 이유 — 다약제와 이득 도달 시간 입문

지침 다섯 개, 약 열두 가지

79세 여성 한 명이 만성 폐쇄성 폐질환, 2형 당뇨병, 골다공증, 고혈압, 골관절염을 함께 앓고 있습니다. 실제 사람은 아니고, 2005년에 발표된 한 검토에서 연구자들이 세운 가상의 환자입니다. 연구자들은 미국 일차 진료에서 흔한 이 다섯 병의 진료 지침을 찾아, 각 지침이 권하는 것을 이 한 사람에게 모두 더했습니다. 지침을 다 따르면 이 사람은 약 12가지(한 달 약값 406달러)와 복잡한 비약물 요법을 함께 지게 되고, 약과 약, 약과 병 사이에 해로운 상호작용이 생길 수 있었습니다 (PMID 16091574). 같은 검토에서 대부분의 지침은 여러 병을 가진 노인에게 권고를 어떻게 적용할지 다루지 않았고, 환자와 보호자의 부담, 단기·장기 목표, 근거의 질도 대개 언급하지 않았습니다 (PMID 16091574). 저자들은 여러 병을 가진 노인을 당시 지침대로 돌보는 일이 바람직하지 않은 결과를 낳을 수 있다고 결론지었습니다 (PMID 16091574).

다중이환(multimorbidity)은 한 사람이 오래가는 병을 둘 이상 함께 가진 상태입니다. 뉴질랜드의 한 관점 논문은 지금 오래가는 병을 하나만 가진 사람보다 다중이환인 사람이 더 많은데도 지침은 여전히 병 하나씩을 다룬다고 정리합니다 (PMID 29565938). 같은 논문에 따르면 병마다의 권고를 한 사람에게 합치면 치료 사이의 상호작용과 큰 치료 부담이 자주 생기고, 다중이환인 사람은 지침의 근거가 된 시험에서 자주 빠지며, 지침의 치료 목표가 환자의 목표와 어긋나는 일도 흔합니다 (PMID 29565938). 긴 처방 목록만 보고는 누가 잘못했는지 알 수 없습니다. 각 줄은 따로 놓고 보면 정당했을 수 있습니다. 지침 하나하나가 옳아도, 한 사람에게 모두 더한 처방 목록은 어느 지침도 따로 검토하지 않은 물건입니다.

이 시리즈의 앞 글들은 검사 하나, 지표 하나, 선 하나를 환자 한 사람 앞에서 읽었습니다. 이 글은 그 숫자들이 한 사람에게 겹겹이 쌓일 때를 봅니다. 축은 둘입니다. 하나는 처방 목록이 길어지는 경로이고, 다른 하나는 목록의 줄마다 붙은 시간, 곧 예방약의 이득이 도착하기까지 걸리는 시간입니다. 그 시간 안에 다른 결말이 먼저 올 수 있다는 생각을 생존 분석에서 어떻게 다루는지는 「끝까지 따라가지 못할 때 — 치료를 바꾼 사람, 다른 이유로 떠난 사람」에서 다뤘습니다. 여기서는 그 생각을 처방 판단의 틀로 씁니다.

다섯이라는 선

노인 표본에서 여러 약을 함께 쓰는 사람의 비율은 연구에 따라 2.6%에서 86.6%까지 벌어집니다 (PMID 38452787). 다약제(polypharmacy)는 한 사람이 여러 약을 함께 쓰는 상태로, 흔히 다섯 가지 이상을 기준으로 삼습니다. 이 기준에 학계의 합의는 없고, 다섯은 가장 자주 쓰이는 숫자일 뿐입니다 (PMID 31732240). 어느 기간 동안 쓴 약을 세느냐에 따라 같은 순간에 함께 쓰는 약, 기간 동안 누적된 약, 계속 이어 쓰는 약으로 정의가 갈리고, 한 종설이 모은 연구들에서는 정의에 따라 유병률이 4%에서 57%까지 달라졌습니다 (PMID 31732240). 87개 연구를 모아 보면 대부분이 병 둘 이상과 약 다섯 이상이라는 같은 선을 썼지만, 무엇을 병과 약으로 셌는지는 제각각이었습니다 (PMID 38452787). 「비탈에 그은 선 — 기준 범위와 진단 기준선 입문」에서 본 것처럼, 다섯도 약의 개수라는 연속된 축 위에 그은 선입니다.

다약제는 이상약물반응, 인지·기능 저하, 노쇠, 낙상, 입원, 사망 위험이 커지는 것과 연관돼 있습니다 (PMID 38719530). 한 종설은 노인에게서 부적절한 처방과 약물 이상반응 위험을 가장 잘 예측하는 단일 요인으로 처방된 약의 개수를 꼽습니다 (PMID 25798731). 그런데 다른 종설의 저자들은 다중이환에 의한 교란, 곧 약을 많이 쓰게 만든 병 자체가 나쁜 결과를 낳는 몫이 그동안 과소평가돼 왔다고 봅니다 (PMID 30540223). 약이 많은 사람에게 나쁜 결과가 많다는 관찰만으로는, 약을 빼면 결과가 나아진다고 말할 수 없습니다. 그 질문에 답하려면 줄여 본 시험이 필요하고, 그 시험들은 뒤에서 봅니다.

개수만으로는 부족하다는 지적은 종설들에서 되풀이됩니다. 한 사람에게 그 약들이 적절한지를 따지는 것이 알약 개수를 세는 것보다 더 많은 것을 알려 줍니다 (PMID 39475037). 같은 종설은 처방이 부적절해지는 경우로 근거가 없을 때, 해가 이득을 넘을 가능성이 클 때, 위험한 약이나 조합이 들어 있을 때, 환자가 치료 부담을 겪거나 순응이 떨어질 때, 그리고 부작용에 약을 더 얹을 때를 듭니다 (PMID 39475037). 또 질병 하나씩의 지침은 처방을 권하지만 끊는 기준은 대개 두지 않고, 약을 줄이는 일을 가로막는 장벽들이 시간이 지나며 약을 쌓이게 한다고 적습니다 (PMID 39475037). 제목의 질문, 약이 왜 쌓이는가에 대한 한 답이 여기 있습니다. 더하는 규칙은 병마다 있고, 빼는 규칙은 드뭅니다.

잠재적 부적절 약물(potentially inappropriate medication)은 노인에게서 위험이 이득보다 클 수 있어 대개 피하는 편이 나은 약입니다. 미국노인의학회의 비어스 기준(Beers Criteria)은 이런 약을 명시한 목록으로, 대부분의 상황이나 특정 병·상태에서 노인이 대개 피하는 편이 나은 약을 적어 둡니다 (PMID 37139824). 이 기준은 65세 이상에게 외래·입원·시설 어디서나 쓰도록 만들어졌지만 호스피스와 임종 돌봄은 대상에서 뺐고, 미국에 맞춰 설계됐으며, 의료진과 환자가 함께 내리는 결정을 대신하지 말고 뒷받침하도록 쓰라고 스스로 적어 둡니다 (PMID 37139824). 목록에 올랐다는 것은 「따져 보라」는 표시이고, 그 약을 쓰는 모든 사람에게 같은 답을 주지는 않습니다.

약의 짐은 몸에만 실리지 않습니다. 다중이환인 사람이 지는 치료 부담은 진료와 투약 같은 일들, 그리고 그 일들이 낳는 사회적·정서적·경제적 영향으로 이루어지고, 이 부담이 커지면 치료를 지키지 못하게 되고 병이 진행하며 삶의 질이 떨어지고 돌보는 가족의 부담도 커집니다 (PMID 39342121). 처방 목록의 길이는 그 자체로 하나의 결과입니다.

부작용이 새 진단이 될 때

가바펜티노이드(가바펜틴·프레가발린)를 시작한 뒤 고리 이뇨제를 새로 받은 66세 이상 미국 재향군인 120명의 진료 기록에는 한 가지가 거의 빠져 있었습니다 (PMID 41329486). 이들 가운데 88.3%는 이미 오래 쓰는 약이 다섯 가지 이상이었습니다. 의사들은 거의 모두 이뇨제를 쓴 이유를 적었고 가장 흔한 이유는 다리 부종이었는데, 부종의 원인 후보로 가바펜티노이드를 적은 기록은 4명(3.3%)뿐이었습니다 (PMID 41329486). 가장 많이 적힌 후보는 심부전(39.2%)이었습니다.

처방 연쇄(prescribing cascade)는 약이 일으킨 부작용을 새 병으로 읽고, 그것을 치료하려고 약을 하나 더 얹는 일입니다. 처방 연쇄는 다약제를 늘리는 경로의 하나로 꼽힙니다 (PMID 40171689). 잘 알려진 예로 항콜린 작용이 있는 약이 인지 저하·소화불량·변비를 일으키면 그것이 치매 약·위산 억제제·변비약 처방으로 이어지고, 칼슘 통로 차단제와 가바펜티노이드가 일으킨 부종은 필요 없는 이뇨제로 이어집니다 (PMID 40171689). 이 종설이 드는 예방책은 부작용을 꼼꼼히 다시 살피는 것, 적절한 경우 약을 줄이는 것, 그리고 의료진이 증상을 해석하는 법을 익히는 것입니다 (PMID 40171689).

연쇄의 끝에는 새 약의 해가 붙습니다. 앞의 재향군인 기록에서 이뇨제를 시작한 뒤 60일 안에 28명(23.3%)이 이뇨제 때문일 수 있는 사건 37건을 겪었고, 흔한 것은 콩팥 기능 악화 9명(7.5%), 기립성 저혈압 7명(5.8%), 전해질 이상 6명(5.0%), 낙상 5명(4.2%)이었으며, 6명(5.0%)이 응급실이나 병원 진료를 받았습니다 (PMID 41329486). 저자들은 간과된 이 연쇄의 잠재적인 하류 해가 흔하다고 결론지었습니다 (PMID 41329486). 다만 비교군이 없는 기록 검토라 이 사건들이 이뇨제 때문이라고 확정할 수는 없고, 저자들도 「일 수 있는」 사건으로 셌습니다. 행정 자료에서도 같은 모양이 보입니다. 캐나다 노바스코샤의 치매 노인 28,952명에서 항콜린 부담이 있는 약을 시작하면 180일 안에 위산 억제제를 시작할 위험이 높았고(위험비 1.38), 연쇄로 정의한 사례는 1,845명(6.4%)이었습니다 (PMID 35814221). 처방 자료로 본 연관이라, 개인마다 실제로 부작용이 있었는지는 이 자료가 말해 주지 않습니다.

모든 연쇄가 잘못은 아닙니다. 노인 약물치료 전문가 12명이 델파이 합의로 후보 107개를 걸러 「잠재적으로 부적절한 처방 연쇄」 65개의 목록을 만들었는데, 이 작업의 출발점이 부적절한 연쇄와 적절할 수 있는 연쇄를 가르는 일이었습니다 (PMID 40742670). 부작용을 알고도 원래 약의 이득이 커서 부작용을 다스리는 약을 얹는 선택은 있을 수 있습니다. 문제가 되는 것은 그 선택을 모른 채 하는 경우입니다. 새 증상 앞의 첫 질문은 「이 증상이 지금 먹는 약 때문일 수 있는가」이고, 그 질문을 건너뛰면 목록에 줄이 하나 더 붙습니다.

이득이 도착하는 시간

심혈관질환이 없는 사람에게 스타틴을 쓴 무작위 시험 8개, 65,383명의 생존 곡선을 다시 합쳐 보면, 100명을 치료해 첫 주요 심혈관 사건 1건을 막기까지 2.5년(95% 신뢰구간 1.7~3.4년)이 걸렸습니다 (PMID 33196766). 같은 분석에서 200명당 1건을 막는 데는 1.3년, 500명당 1건에는 0.8년이 걸렸습니다 (PMID 33196766). 「이득이 언제 오는가」의 답은 「얼마만큼의 이득을 기다리는가」에 따라 달라집니다.

이득 도달 시간(time to benefit)은 시험에서 약을 쓴 무리와 쓰지 않은 무리 사이에 통계적으로 의미 있는 이득이 처음 보이기까지 걸린 시간입니다. 이 개념을 정리한 종설은 같은 방식으로 해가 통계적으로 의미 있게 나타나기까지의 시간, 곧 해 도달 시간도 정의하고, 두 시간을 재려면 무엇을 이득과 해로 볼지부터 환자에게 의미 있는 결과로 분명히 정해야 한다고 적습니다 (PMID 23749475). 같은 종설은 이 정보를 지금의 시험 자료에서 뽑아내는 방법이 확립돼 있지 않고, 임상의에게 이 정보가 부족하다는 점이 시험의 설계와 보고에 시급한 과제라고 지적합니다 (PMID 23749475). 앞의 스타틴 메타분석은 통계적 유의성 대신 절대위험 감소가 미리 정한 크기에 이르는 시점을 쟀습니다. 정의에 따라 숫자가 달라지는 이유가 여기에도 있습니다.

그 스타틴 시험들의 평균 나이는 55~69세, 평균 추적은 2~6년이었고, 8개 시험 가운데 전체 사망을 줄인 시험은 1개였습니다 (PMID 33196766). 저자들은 50~75세에서 기대여명이 적어도 2.5년이면 스타틴이 첫 주요 심혈관 사건을 막는 데 도움이 될 수 있지만 사망을 줄인다는 증거는 없다고 결론지었습니다 (PMID 33196766). 이 결론의 두 절반은 둘 다 남아야 합니다. 심혈관질환이 없는 사람만 모은 무작위 시험 10개, 85,829명의 메타분석에서도 지질강하제는 전체 사망을 줄이지 않았지만(3.9% 대 3.9%), 주요 심혈관 사건(상대위험 0.76), 심근경색(0.64), 뇌졸중·일과성 허혈발작(0.75), 심혈관 입원(0.75)은 줄였습니다 (PMID 41864911). 1차 예방 스타틴의 이득은 주로 살아 있는 동안 심근경색과 뇌졸중을 피하는 데 있고, 그 이득은 시간이 걸려 도착합니다.

나이가 많으면 이득이 늦게 온다고 단정할 수는 없습니다. 폐경 후 여성에게 골다공증 약 알렌드로네이트와 위약을 견준 시험을 사후에 다시 분석해 임상 골절의 이득 도달 시간을 구했더니 전체는 11개월이었고, 70세 이상에서는 8개월, 70세 미만에서는 19개월이었습니다 (PMID 26884390). 절대위험 감소도 70세 이상에서 1.4%로 70세 미만의 0.7%보다 컸습니다 (PMID 26884390). 시험 하나를 사후에 다시 본 분석이라 이 숫자 자체를 일반화할 수는 없지만, 이 시험에서는 나이 든 쪽에서 이득이 먼저 왔습니다. 저자들은 이 시험 집단을 근거로 70세 이상에게 알렌드로네이트를 처방하는 것이 유용하다고 결론짓고, 시험마다 이득 도달 시간을 보고하라고 권했습니다 (PMID 26884390).

이득 도달 시간은 시험 집단의 평균이고, 한 사람에게 남은 시계를 재 주지는 않습니다. 2.5년이나 8개월은 특정 나이대와 위험을 가진 사람들을 특정 기간 따라간 시험에서 나온 값입니다. 처방 목록의 줄마다 이 시간을 붙여 보면 판단에 쓸 재료가 하나 더 생깁니다. 판단 자체에는 그 사람에게 남은 시간과 목표가 함께 들어갑니다.

먼저 오는 다른 결말

80세가 넘고 동맥경화성 심혈관질환이 없는 사람에게 스타틴을 쓰는 문제를 직접 다룬 무작위 근거는 거의 없습니다 (PMID 42706978). 이 문제를 다룬 체계적 고찰은 젊은 집단의 결과를 옮겨 쓰기 어려운 이유로 나이가 들수록 커지는 경쟁 사망, 노쇠, 다중이환, 다약제, 그리고 이득이 쌓일 남은 시간이 짧다는 점을 듭니다 (PMID 42706978).

경쟁위험(competing risk)은 관심 있는 사건보다 다른 사건이 먼저 일어나, 관심 사건이 일어날 기회 자체를 없애는 위험입니다. 스타틴이 막으려는 심근경색이 오기 전에 다른 병으로 세상을 떠나면, 그 사람에게 스타틴의 이득은 도착하지 않습니다. 약을 먹는 동안의 부담과 해는 그 사이에도 그대로입니다. 이득 도달 시간은 약과 그 시험 집단의 위험이 정하는 값이고, 그 시간 안에 다른 결말이 먼저 올 가능성은 그 사람이 지닌 성질입니다. 처방 판단은 이 둘을 맞대는 일입니다.

80세 이상을 다룬 그 체계적 고찰에서 근거는 이렇게 흩어져 있었습니다. 82세까지 받은 시험은 1차 예방과 2차 예방을 섞었고, 한 시험은 75세 이상에서 이득을 보이지 못했으며, 70세 이상에서 심혈관 사건을 줄인 두 시험에는 80대가 적었습니다 (PMID 42706978). 관찰 코호트에서는 스타틴 사용자의 사망과 심혈관 사건이 적었지만, 건강한 사람이 약을 더 잘 챙기는 편향과 남은 교란 때문에 그 추정은 한계가 있었습니다 (PMID 42706978). 저자들은 75세 무렵까지는 근거가 이득을 받치지만 80세를 넘으면 근거가 간접적이고 확실성이 낮거나 매우 낮다고 정리했습니다 (PMID 42706978). 이득이 가장 그럴듯한 사람은 심혈관 위험이 높고 기대여명이 충분한 건강한 80대이고, 예후가 제한된 노쇠한 사람에게 일상적으로 새로 시작하는 것은 의미 있는 이득을 주기 어렵다는 것이 저자들의 판단입니다 (PMID 42706978). 결론은 모든 80세 이상에게 일상적으로 시작할 근거는 부족하며, 진행 중인 시험의 결과를 기다리는 동안 기저 위험, 노쇠, 기대여명, 이득 도달 시간, 치료 부담, 약물 상호작용, 환자의 목표를 따져 함께 정하라는 것이었습니다 (PMID 42706978).

경쟁위험은 이득과 해를 저울질하는 모형에도 들어갑니다. 40~75세를 대상으로 스타틴의 이득과 해를 10년에 걸쳐 저울질한 모형 연구는 해의 빈도, 결과에 대한 사람들의 선호, 그리고 심혈관 아닌 이유로 먼저 사망할 경쟁위험을 함께 넣어, 순이득이 날 확률이 60% 이상이 되는 10년 심혈관 위험의 문턱을 구했습니다 (PMID 30508425). 그 문턱은 남성에서 40~44세 14%, 70~75세 21%였고, 여성에서는 17%와 22%였습니다 (PMID 30508425). 모형 연구이고 일부 해는 나이별 자료가 없었다는 한계가 있습니다(다른 가정 대부분에서도 결과는 비슷했습니다). 저자들은 대부분의 지침이 정한 것보다 높은 위험에서 순이득이 나고 그 문턱이 나이·성별·스타틴 종류에 따라 크게 다르다고 결론지었습니다 (PMID 30508425). 이 모형에서는 같은 약이라도 나이가 많을수록 순이득에 필요한 위험이 높았고, 그 계산에는 기저 위험, 해, 선호, 경쟁위험이 함께 들어 있었습니다.

노쇠가 곧 이득의 소멸은 아닙니다. 2형 당뇨병 환자 4,733명(평균 62.7세, 39.9%가 노쇠)을 대상으로 한 혈압 시험의 2차 분석에서, 표준 혈당 조절군 안에서는 수축기 혈압을 적극적으로 낮춘 쪽이 심근경색·뇌졸중·심혈관 사망을 묶은 결과를 줄였고(위험비 0.75) 그 이득은 노쇠 여부와 상관없이 일관됐습니다 (PMID 39915072). 적극적 혈당 조절군에서는 적극적 혈압 조절의 이득이 보이지 않았습니다(위험비 1.08) (PMID 39915072). 저자들은 표준 혈당 조절을 받는 2형 당뇨병 환자에게 노쇠가 적극적 혈압 조절을 막는 이유가 돼서는 안 된다고 결론지었습니다 (PMID 39915072). 경쟁위험을 따지는 틀은 약을 빼는 쪽으로만 기울지 않습니다. 노쇠하다는 사실만으로는, 이 시험에서처럼 이득이 확인된 치료를 빼는 근거가 되지 않을 수 있습니다.

줄여 본 시험들

남은 기대여명이 1개월에서 1년 사이로 추정되고 최근 기능이 나빠진 성인 381명이 스타틴을 끊는 쪽과 계속 먹는 쪽으로 무작위 배정됐습니다 (PMID 25798575). 이 시험을 한 연구진은 예후가 제한된 환자에게는, 특히 이득이 쌓이는 데 수년이 걸릴 때, 일부 약의 위험이 이득보다 클 수 있다는 문제의식에서 출발했습니다 (PMID 25798575).

감처방(deprescribing)은 득보다 실이 클 수 있는 약을 계획을 세워 줄이거나 끊고, 그 뒤를 지켜보는 과정입니다. 한 종설은 이 과정을 다섯 단계로 제안합니다 (PMID 25798731).

1. 환자가 지금 먹는 약을 모두 확인하고, 약마다 쓰는 이유를 확인합니다.
2. 그 사람이 약으로 해를 입을 전반적인 위험을 따져, 감처방을 얼마나 적극적으로 할지 정합니다.
3. 약마다 지금과 앞으로의 이득을 지금과 앞으로의 해·부담과 견줍니다.
4. 이득 대비 해가 가장 크고 끊었을 때 금단 반응이나 병의 되튐이 적을 약부터 우선순위를 둡니다.
5. 끊는 계획을 실행하고, 좋아지는지 나빠지는지를 가까이에서 지켜봅니다.

셋째 단계의 「앞으로의 이득」에 이득 도달 시간과 경쟁위험이 들어갑니다. 다섯째 단계는 감처방도 결과를 지켜봐야 하는 개입이라는 뜻입니다.

스타틴 중단 시험의 참가자는 평균 74.1세였고, 22.0%가 인지 장애를, 48.8%가 암을 가지고 있었습니다 (PMID 25798575). 60일 안에 사망한 비율은 끊은 쪽 23.8%, 계속한 쪽 20.3%로 유의한 차이가 없었지만(90% 신뢰구간 -3.5~10.5%포인트), 이 시험이 미리 정한 비열등성 기준은 충족되지 않았습니다 (PMID 25798575). 끊은 쪽은 전체 삶의 질 점수가 조금 높았고(7.11 대 6.85), 스타틴 외의 약도 덜 썼으며, 심혈관 사건은 양쪽 모두 적었습니다(13건 대 11건) (PMID 25798575). 저자들은 이 상황에서 스타틴 중단이 안전하고 삶의 질 개선 같은 이득과 연관될 수 있다고 결론지었고, 계속 먹을 때의 불확실한 이득과 삶의 질 저하 가능성을 환자와 충분히 상의하라고 권했습니다 (PMID 25798575). 저자의 결론과 비열등성 미충족은 둘 다 이 시험의 결과입니다.

스타틴 중단과 지속을 견준 36개 연구를 모은 체계적 고찰에서 무작위 시험은 이 하나뿐이었습니다. 그 고찰은 이 시험을 근거로 기대여명이 1년이 안 되는 사람에게서 60일 사망은 아마 차이가 없다고 읽었습니다 (PMID 39051828). 같은 고찰에서 그 밖의 집단을 본 비무작위 연구들은 일관되게 중단이 사망(위험비 1.92, 9개 연구), 심혈관 사망(1.63), 심혈관 사건(1.31) 증가와 연관될 수 있다고 시사했고, 75세 이상에서도 결과가 같았지만, 방법론의 한계로 불확실성이 컸습니다 (PMID 39051828). 임종을 앞둔 사람의 시험 결과를 기대여명이 긴 사람에게 옮길 수는 없습니다. 그렇다고 비무작위 연구의 신호가 확정된 것도 아닙니다. 두 결과는 서로 다른 사람들에 대한 서로 다른 강도의 근거입니다.

환자 쪽의 걱정은 생각보다 작았습니다. 같은 중단 시험의 인지 기능이 온전한 참가자 297명에게 물었더니, 중단을 의사가 자신을 포기한다는 뜻으로 걱정한 사람은 5% 미만이었고, 평생 먹으라는 말을 들었다는 사람과 그동안의 노력이 헛되다고 느낀 사람이 각각 18%였으며, 약값이 줄어드는 것(63%)을 이점으로 꼽은 사람이 많았습니다 (PMID 28520522).

혈압약에서는 줄이는 전략 자체를 시험했습니다. 영국 일차 진료 69곳에서 80세 이상, 수축기 혈압 150mmHg 미만, 혈압약 두 가지 이상을 먹고 주치의가 감량에 적합하다고 본 569명을 혈압약 한 가지를 빼는 쪽과 평소 진료로 나눴습니다 (PMID 32453368). 12주 뒤 수축기 혈압이 150 미만인 비율은 86.4% 대 87.7%로, 미리 정한 비열등성 기준을 충족했습니다 (PMID 32453368). 다만 뺀 쪽의 수축기 혈압은 평균 3.4mmHg 높았고, 12주 뒤에도 감량을 유지한 사람은 66.3%였으며, 중대한 이상반응은 4.3% 대 2.4%로 통계적 차이는 없었지만 숫자로는 뺀 쪽에 더 많았습니다(상대위험 1.72, 95% 신뢰구간 0.7~4.3) (PMID 32453368). 저자들은 장기적인 임상 결과를 이해하려면 연구가 더 필요하다고 적었습니다 (PMID 32453368). 이 시험이 보여 준 것은 골라 뽑은 80대에게서 12주 동안 혈압 조절이 크게 무너지지 않았다는 데까지입니다.

모아 보면 — 개수는 줄고, 결과는 불확실하다

약을 줄인 노인의 사망은 모아 놓고 보아도 유의하게 줄지 않았습니다. 노인에게서 약을 하나 이상 줄인 연구 259개를 모은 2024년 메타분석에서 사망의 오즈비는 무작위 연구에서 0.96(95% 신뢰구간 0.84~1.09), 비무작위 연구에서 0.70(95% 신뢰구간 0.36~1.38)으로 둘 다 유의하지 않았습니다 (PMID 39164070). 같은 분석에서 무작위 연구의 하위군인 65~79세(오즈비 0.71)와 환자 한 사람에 맞춘 개입(0.79)에서는 사망이 유의하게 줄었습니다 (PMID 39164070). 저자들은 감처방이 생존 개선이라는 잠재적으로 중요한 이득과 함께 이뤄질 수 있고, 특히 환자 맞춤 개입을 이른 노년기에 시작할 때 그렇다고 결론지었습니다 (PMID 39164070). 전체 추정이 유의하지 않은 가운데 하위군에 기댄 결론이고, 하위군 결과는 전체 결과보다 약한 근거입니다. 같은 연구진의 2016년 판에서는 비무작위 연구가 사망을 크게 줄인 것처럼 보였지만(오즈비 0.32) 무작위 연구에서는 유의하지 않았고(0.82) (PMID 27077231), 연구가 더 쌓인 2024년 판에서는 비무작위 쪽도 유의하지 않았습니다.

일차 진료의 노인을 대상으로 부적절한 처방을 겨냥한 무작위 시험 118개, 417,412명을 합치면 그림이 더 분명합니다 (PMID 40577011). 개입은 처방된 약을 한 사람당 약 0.5개 줄였지만, 경미한 약물 이상반응(상대위험 0.92), 다치는 낙상, 삶의 질, 응급실 방문, 입원(0.95), 전체 사망(0.94, 95% 신뢰구간 0.85~1.04)에는 뚜렷한 차이가 없었습니다 (PMID 40577011). 저자들은 이런 개입으로 노인의 약 개수를 안전하게 줄일 수 있다고 보면서, 삶의 질·입원·사망 같은 핵심 결과를 앞으로도 일관되게 보고하라고 권했습니다 (PMID 40577011).

갈래를 좁히면 다른 신호도 있습니다. 지역사회 노인을 다룬 메타분석에서 포괄적 약물 검토는 전체 사망을 줄였을 수 있지만(오즈비 0.74) 근거의 확실성은 낮았고, 낙상·삶의 질·입원에는 효과가 거의 없었을 것으로 평가됐습니다 (PMID 32820421). 반대로 진행된 노쇠나 치매, 제한된 기대여명을 가진 노인에서 혈압약·스타틴·항응고제·당뇨약 같은 예방약을 끊은 15개 연구를 합치면, 사망의 상대위험은 1.15(95% 신뢰구간 0.98~1.35)로 유의한 증가는 아니었지만 연구 사이의 이질성이 컸고(I² 93%) 확실성은 매우 낮았습니다 (PMID 41840386). 이 분석에서 끊는 것은 입원·낙상·골절·삶의 질 악화와 연관되지 않았고, 주요 심혈관 사건도 유의한 증가는 아니었지만 범위가 넓었으며(상대위험 1.37, 95% 신뢰구간 0.70~2.70), 혈압약을 끊으면 수축기 혈압이 조금 올랐습니다 (PMID 41840386). 낙상을 줄이려고 중추신경계에 작용하는 약을 겨냥한 무작위 시험에서는 삼환계 항우울제를 끊는 비율은 늘었지만, 18개월 동안 치료가 필요한 낙상은 줄지 않았습니다(위험비 1.11) (PMID 39052289).

감처방은 약 개수를 줄이는 데서는 일관되지만, 사망이나 입원을 줄인다는 근거는 아직 불확실합니다. 개수가 준다는 결과에도 확실성 표시가 필요합니다. 코크란 고찰은 약학적 돌봄 개입이 잠재적 부적절 약물의 수를 줄이는지 불확실하다고 평가했고, 그 근거의 확실성을 매우 낮음으로 매겼습니다 (PMID 37818791). 나쁜 결과와 연관된다는 신호도 뚜렷하지 않았지만, 그 판단의 확실성은 집단마다 다릅니다. 노쇠하거나 임종이 가까운 사람들에게서는 매우 낮았고 (PMID 41840386), 일차 진료 무작위 시험 118개를 합친 분석은 확실성 등급 없이 입원·사망에 뚜렷한 차이가 없었다고 보고했습니다 (PMID 40577011). 한 종설은 감처방 연구들이 굳은 임상 결과에서 이득을 증명하지 못하는 이유로 개입 강도의 차이, 부실한 실행, 약사와 처방의 사이 협업 부족, 환자의 우선순위와 다중이환을 반영하지 못하는 접근을 꼽으면서, 임상약리학자를 포함한 다학제 고강도 개입은 입원과 약물 이상반응을 줄이는 데 유망하다고도 적습니다 (PMID 41099738). 감처방에 대한 질문은 「안전한가」 하나로 닫히지 않고, 누구에게서 어떤 약을 어떤 방식으로 줄였는가로 쪼개집니다.

한 사람의 처방 목록

가상의 한 사람에게 지금까지의 생각을 차례로 대 보겠습니다. 78세 여성으로 고혈압, 2형 당뇨병, 골다공증, 무릎 골관절염을 함께 가졌습니다. 첫 절의 79세 여성에게서 만성 폐쇄성 폐질환 하나를 뺀 구성입니다. 처방처럼 읽히지 않도록 약은 계열까지만 쓰고, 용량은 적지 않습니다.

병마다 지침을 펴면 처방 목록에 줄이 붙습니다. 혈압, 혈당, 뼈, 무릎 통증에 각각 약이 오르고, 심혈관 첫 사건을 막는 약도 후보에 오릅니다. 이 구성에서 정확히 몇 줄이 되는지는 지어내지 않겠습니다. 다섯 병을 더한 첫 절의 계산은 12가지였습니다 (PMID 16091574). 목록이 다섯 줄에 이르면 이 사람은 연구 대부분이 쓰는 정의로 다약제에 듭니다 (PMID 31732240). 그 사실은 이 사람에게 나쁜 결과가 생길 위험과 연관된 표시이지만, 그 연관 가운데 얼마가 약 때문인지는 따로 따져야 합니다 (PMID 30540223).

몇 달 뒤 발목이 붓습니다. 이 사람의 혈압약이 칼슘 통로 차단제 계열이고 부종이 그 약 때문이라면, 이 부종을 다스리려고 이뇨제를 얹는 것은 이름이 붙은 처방 연쇄가 됩니다 (PMID 40171689). 부종에는 다른 원인도 있고, 재향군인 기록에서 가장 많이 적힌 후보는 심부전이었습니다 (PMID 41329486). 그 기록에서 빠져 있던 것은 약이라는 후보였습니다. 이 자리의 첫 질문은 부종을 무엇으로 다스릴지보다 앞에 오는, 이 부종이 지금 먹는 약 때문일 수 있는가입니다.

이제 예방약의 줄마다 도착 시간을 붙여 봅니다. 골다공증 약 가운데 알렌드로네이트는 한 시험의 사후 분석에서 70세 이상 여성의 골절 이득이 8개월 만에 보였습니다 (PMID 26884390). 심혈관 첫 사건을 막는 스타틴은 50~75세 시험들에서 100명당 1건에 2.5년이었는데 (PMID 33196766), 두 시간은 재는 방식이 달라(골절 수 차이가 통계적 관리 한계를 넘어선 시점 대 절대위험 감소가 1%에 이른 시점) 서로 견줄 수 없습니다. 그리고 이 사람은 78세라 스타틴 시험들의 나이 밖에 있습니다. 75세 무렵까지는 근거가 이득을 받치고 80세를 넘으면 근거가 간접적이라 (PMID 42706978), 이 사람의 나이는 그 사이에 있습니다. 혈압은 같은 당뇨병을 가진 사람들의 시험 분석에서, 표준 혈당 조절을 받는 경우 적극적 혈압 조절의 이득이 노쇠와 상관없이 일관됐습니다 (PMID 39915072). 다만 평균 62.7세의 시험이라 이 사람보다 훨씬 젊은 집단입니다. 줄마다 붙은 시간과 근거의 단단함은 다 다릅니다.

갈림길을 만드는 것은 이 사람에게 남은 시간과 목표입니다. 이 사람이 걷고 일상을 꾸리며 생명을 위협하는 다른 병이 없다면, 경쟁위험이 예방약의 이득을 가로막을 여지는 상대적으로 작습니다. 80대에게 스타틴을 새로 시작하는 문제를 다룬 고찰도 이득이 가장 그럴듯한 사람으로 심혈관 위험이 높고 기대여명이 충분한 건강한 사람을 꼽았지만, 그 나이의 근거는 간접적이고 확실성이 낮습니다 (PMID 42706978). 이 갈래에서 경쟁위험은 스타틴 줄을 뺄 이유가 되지 않습니다. 다만 이 사람의 심혈관 위험이 높은지는 따로 따져야 하고, 처방 연쇄나 잠재적 부적절 약물처럼 다른 이유로 다시 살펴봐야 할 약은 여전히 남습니다. 임종을 앞둔 사람 밖의 집단을 본 비무작위 연구들은, 불확실하지만 스타틴 중단과 나쁜 결과의 연관을 시사했습니다 (PMID 39051828). 반대로 이 사람에게 진행된 병이 생겨 남은 기대여명이 1년 안쪽으로 추정되고 기능이 떨어지고 있다면, 이 사람은 스타틴 중단 시험의 참가 기준에 가까워집니다 (PMID 25798575). 그 시험에서 끊은 쪽의 60일 사망은 유의하게 다르지 않았고 삶의 질은 조금 나았지만, 비열등성은 증명되지 않았습니다 (PMID 25798575). 그런 사람들에게서 예방약을 끊은 연구를 모은 결과도 「나쁜 결과와 연관되지 않았다, 확실성은 매우 낮다」까지입니다 (PMID 41840386).

두 갈래 모두에서 마지막 질문은 이 사람이 무엇을 가장 피하고 싶은가입니다. 고혈압과 다른 만성병 둘 이상을 가진 60세 이상 207명에게 물었을 때 가장 걱정되는 결과는 뇌졸중, 가장 덜 걱정되는 결과는 치료 부담이었지만, 어느 결과도 응답자의 25% 넘게가 늘 가장 걱정되거나 가장 덜 걱정된다고 고르지 않았습니다 (PMID 31856842). 저자들은 지침과 경제성 평가에서 어떤 결과도 무시해서는 안 된다고 결론지었습니다 (PMID 31856842). 줄을 빼면 그 줄이 막던 사건의 위험을 떠안고, 줄을 남기면 부담과 해를 떠안습니다. 공유 의사결정은 의료진과 환자가 가장 좋은 근거와 환자의 목표·예후를 함께 놓고, 각 치료의 득실을 따져 치료 계획을 같이 정하는 과정입니다. 80세 이상 스타틴 고찰과 비어스 기준이 둘 다 마지막에 이 과정을 가리켰습니다 (PMID 42706978; PMID 37139824).

이 장면은 결론을 내리지 않습니다. 이 틀이 묻는 것은 「약을 줄일까」보다 앞에 오는 「이 줄의 이득이 이 사람에게 도착할 시간이 있는가」입니다. 그 답은 사람마다, 줄마다 다르고, 답이 「있다」인 줄도 많습니다.

어디를 더 볼까

이득 도달 시간과 해 도달 시간을 알려 주는 시험 정보는 아직 부족합니다. 시험마다 이 시간을 보고하라는 권고가 있지만 (PMID 26884390), 지금의 시험 자료에서 그것을 뽑아내는 방법은 2013년 종설 시점에 확립돼 있지 않았습니다 (PMID 23749475). 감처방이 사망·입원·삶의 질 같은 굳은 결과를 바꾸는지, 바꾼다면 누구에게서 어떤 방식일 때인지도 열린 질문입니다 (PMID 41099738).

이 시리즈와 이어서 볼 글은 다음과 같습니다. 100명당 1건 같은 숫자를 절대위험으로 읽는 법은 「"위험 50% 감소"는 몇 명인가 — 상대위험·절대위험·NNT를 읽는 법」, 먼저 오는 다른 결말을 생존 분석에서 다루는 법은 「끝까지 따라가지 못할 때 — 치료를 바꾼 사람, 다른 이유로 떠난 사람」, 비무작위 연구의 신호를 읽는 법은 「"연령·성별·BMI 보정"은 무엇을 했나 — 교란과 보정을 읽는 법」에 있습니다. 약이 낮춘 숫자와 환자가 얻은 결과의 거리는 「좋아진 숫자와 나아진 환자 — 대리 지표 입문」, 다섯이라는 개수처럼 연속된 값 위에 그은 선은 「비탈에 그은 선 — 기준 범위와 진단 기준선 입문」에서 다뤘고, 더 찾고 더 다루는 일이 늘 이득인지를 진단 쪽에서 물은 글은 「일찍 찾으면 늘 좋은가 — 과진단 입문」입니다. 다음 편 「효과는 평균에만 있다 — 시험 결과의 적용가능성 입문」은 시험의 평균 효과를 시험에 들지 않았을 법한 내 앞의 환자에게 적용할 수 있는지를 묻고, 이 시리즈를 닫습니다.

근거 논문

• "Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases: implications for pay for performance." (2005) — PMID 16091574 — 79세 가상 여성·다섯 병의 지침을 합치면 약 12가지·월 406달러, 대부분 지침이 다중이환·부담·기대여명을 다루지 않음, 바람직하지 않은 결과 가능.
• "Clinical guidelines: what happens when people have multiple conditions?" (2018) — PMID 29565938 — 관점 논문, 단일 질병 지침을 합치면 상호작용·치료 부담, 다중이환은 시험에서 빠지고 목표가 어긋남.
• "Prevalence of multimorbidity and polypharmacy among adults and older adults: a systematic review." (2024) — PMID 38452787 — 87개 연구, 대개 병 2개·약 5개 기준, 노인 다약제 유병률 2.6~86.6%, 정의 보고 표준화 필요.
• "Polypharmacy: A general review of definitions, descriptions and determinants." (2020) — PMID 31732240 — 합의 없이 5가 가장 흔한 기준, 기간에 따른 정의 구분, 정의에 따라 유병률 4~57%.
• "Deprescribing in older adults with polypharmacy." (2024) — PMID 38719530 — 다약제와 이상약물반응·인지·기능·노쇠·낙상·입원·사망의 연관, 감처방 시험의 절반 남짓이 1차 결과 하나 이상에서 우월.
• "Reducing inappropriate polypharmacy: the process of deprescribing." (2015) — PMID 25798731 — 약 개수가 부적절 처방·이상반응의 가장 중요한 예측인자, 감처방 5단계 제안.
• "An update on the clinical consequences of polypharmacy in older adults: a narrative review." (2018) — PMID 30540223 — 다약제의 결과 연관은 넓으나 다중이환에 의한 교란이 과소평가됐다는 저자 의견.
• "Polypharmacy in Older Patients." (2024) — PMID 39475037 — 개수보다 적절성 평가, 부적절 처방의 조건, 단일 질병 지침에 끊는 기준이 없고 장벽이 약을 쌓이게 함.
• "American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults." (2023) — PMID 37139824 — 노인이 대개 피하는 편이 나은 약의 명시 목록, 호스피스 제외·미국용, 공동 결정을 대신하지 않음.
• "Treatment burden in multimorbidity: an integrative review." (2024) — PMID 39342121 — 치료 부담의 구성, 부담 증가가 비순응·병의 진행·삶의 질 저하·돌봄 부담으로 이어짐.
• "Decision-Making and Downstream Outcomes of the Gabapentinoid-Diuretic Prescribing Cascade." (2025) — PMID 41329486 — 재향군인 120명 기록, 감별에 가바펜티노이드 3.3%, 60일 내 23.3%가 이뇨제 때문일 수 있는 사건.
• "Reducing prescribing cascades." (2025) — PMID 40171689 — 부작용을 새 병으로 읽어 약을 더하는 연쇄, 항콜린제·칼슘 통로 차단제·가바펜티노이드 예, 예방 전략.
• "A Prescribing Cascade of Proton Pump Inhibitors Following Anticholinergic Medications in Older Adults With Dementia." (2022) — PMID 35814221 — 노바스코샤 치매 노인 28,952명, 항콜린 약 시작 후 180일 내 PPI 위험비 1.38, 발생 6.4%.
• "International expert panel's potentially inappropriate prescribing cascades (PIPC) list." (2025) — PMID 40742670 — 전문가 12명 델파이, 후보 107개 중 잠재적 부적절 처방 연쇄 65개.
• "Evaluation of Time to Benefit of Statins for the Primary Prevention of Cardiovascular Events in Adults Aged 50 to 75 Years: A Meta-analysis." (2021) — PMID 33196766 — 시험 8개 65,383명, 100명당 1건 2.5년·200명당 1.3년·500명당 0.8년, 사망 이득 증거 없음.
• "Rationalizing prescribing for older patients with multimorbidity: considering time to benefit." (2013) — PMID 23749475 — 이득·해 도달 시간의 정의, 결과를 분명히 정해야 함, 추출 방법 미확립.
• "The role of lipid lowering medications in the primary prevention of cardiovascular disease and mortality: a meta-analysis of randomized controlled trials." (2026) — PMID 41864911 — 순수 1차 예방 시험 10개 85,829명, 전체 사망 불변, 주요 심혈관 사건·심근경색·뇌졸중 감소.
• "Estimating the Time to Benefit for Preventive Drugs with the Statistical Process Control Method: An Example with Alendronate." (2016) — PMID 26884390 — FIT 사후 분석, 이득 도달 시간 전체 11개월·70세 이상 8개월·70세 미만 19개월.
• "Statin Therapy for Primary Prevention in Adults Aged 80 Years and Older: A Systematic Review Conducted in Accordance with PRISMA 2020." (2026) — PMID 42706978 — 80세 이상 근거는 간접적·낮은 확실성, 건강한 고위험 80대에서 이득이 가장 그럴듯, 일상적 시작 근거 부족·개별화.
• "Finding the Balance Between Benefits and Harms When Using Statins for Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Modeling Study." (2019) — PMID 30508425 — 경쟁위험을 넣은 모형, 순이득 문턱 남성 14%→21%·여성 17%→22%(40~44세→70~75세).
• "The Impact of frailty on the effectiveness of intensive blood pressure control for patients with type 2 diabetes: a secondary analysis of a randomised controlled trial." (2025) — PMID 39915072 — ACCORD BP 2차 분석, 표준 혈당군에서 적극적 혈압 조절 이득이 노쇠와 무관, 적극적 혈당군에선 이득 없음.
• "Safety and benefit of discontinuing statin therapy in the setting of advanced, life-limiting illness: a randomized clinical trial." (2015) — PMID 25798575 — 381명, 60일 사망 23.8% 대 20.3% 비열등성 미충족, 삶의 질 개선, 저자는 안전하다고 결론.
• "Discontinuation versus continuation of statins: A systematic review." (2024) — PMID 39051828 — 유일한 RCT는 말기 60일 사망 차이 없음, 그 밖의 비무작위 연구는 중단과 사망 위험비 1.92 등 연관, 불확실.
• "Perceptions of Statin Discontinuation among Patients with Life-Limiting Illness." (2017) — PMID 28520522 — 297명, 포기로 여길 걱정 5% 미만, 평생 복용 말을 들은 사람 18%, 약값 절약 63%.
• "Effect of Antihypertensive Medication Reduction vs Usual Care on Short-term Blood Pressure Control in Patients With Hypertension Aged 80 Years and Older: The OPTIMISE Randomized Clinical Trial." (2020) — PMID 32453368 — 80세 이상 569명, 12주 혈압 조절 비열등, 수축기 3.4mmHg 높음, 66.3% 유지, 장기 결과 미확인.
• "The effect of deprescribing interventions on mortality and health outcomes in older people: An updated systematic review and meta-analysis." (2024) — PMID 39164070 — 259개 연구, 무작위 연구 사망 OR 0.96(유의하지 않음), 65~79세·환자 맞춤 하위군에서 감소.
• "The feasibility and effect of deprescribing in older adults on mortality and health: a systematic review and meta-analysis." (2016) — PMID 27077231 — 비무작위 사망 OR 0.32, 무작위 0.82(유의하지 않음), 환자 맞춤 개입 0.62.
• "Interventions to Address Potentially Inappropriate Prescribing for Older Primary Care Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis." (2025) — PMID 40577011 — 무작위 시험 118개 417,412명, 약 약 0.5개 감소, 이상반응·낙상·입원·사망 등 차이 없음.
• "Deprescribing for Community-Dwelling Older Adults: a Systematic Review and Meta-analysis." (2020) — PMID 32820421 — 포괄적 약물 검토가 사망을 줄였을 수 있음(OR 0.74, 낮은 확실성), 낙상·삶의 질·입원 효과 거의 없음.
• "Deprescribing preventive medications in older adults with advanced frailty, dementia, or limited life expectancy: a systematic review and meta-analysis." (2026) — PMID 41840386 — 15개 연구, 사망 RR 1.15(유의하지 않음, I² 93%), 매우 낮은 확실성, 나쁜 결과와 연관 없음.
• "Reducing Central Nervous System-Active Medications to Prevent Falls and Injuries Among Older Adults: A Cluster Randomized Clinical Trial." (2024) — PMID 39052289 — 2,367명, 치료가 필요한 낙상 감소 못함(HR 1.11).
• "Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people." (2023) — PMID 37818791 — 코크란 3차 개정, 무작위 시험 38개, 약학적 돌봄이 부적절 약물 수를 줄이는지 불확실(매우 낮은 확실성), 입원·삶의 질 차이 거의 없음.
• "Polypharmacy Intervention Studies in Older Adults: Challenges in Proving Benefits in Hard Clinical Outcomes." (2025) — PMID 41099738 — 부적절 약 감소에도 굳은 결과 영향 제한적, 개입 강도·실행·협업·환자 우선순위 문제, 다학제 고강도 개입은 유망.
• "Outcome preferences of older people with multiple chronic conditions and hypertension: a cross-sectional survey using best-worst scaling." (2019) — PMID 31856842 — 207명, 뇌졸중이 가장 걱정·치료 부담이 가장 덜 걱정, 어떤 결과도 무시해선 안 됨.