어깨 통증이란 무엇인가 — 얕은 받침 위의 공, 붙잡는 손과 감싼 주머니

「팔이 안 올라가요」

쉰다섯 살 회사원이 선반 위 상자에 손을 뻗다가 어깨 바깥쪽이 찌릿합니다. 몇 주째 밤에 그쪽 어깨를 깔고 누우면 아파서 깹니다. 같은 층의 쉰두 살 동료는 다른 고민이 있습니다. 어느 달부터 어깨가 쑤시더니 이제는 등 뒤로 손을 돌려 옷을 입기가 힘들고, 가족이 팔을 들어 주려 해도 어느 지점에서 딱 막힙니다. 두 사람 모두 넘어지거나 부딪힌 적은 없습니다.

어깨 통증(pain)은 흔합니다. 평생 한 번이라도 어깨 통증을 겪는 사람의 비율은 70%에 가까운 것으로 추정됩니다 (PMID 40118541). 대부분은 다친 일 없이 생깁니다 (PMID 42606850). 그 아픔은 대개 관절(joint) 둘레의 연한 조직에서 시작해 저절로 가라앉는 병에서 오고, 드물게 심각한 원인이 숨어 있습니다 (PMID 42606850).

어깨는 어떻게 붙어 있나

팔을 머리 위로 뻗고, 옆으로 돌리고, 등 뒤로 감는 동작을 어깨 하나가 해냅니다. 어깨는 움직이는 폭이 매우 넓은 관절이고, 그 대가로 뼈가 붙들어 주는 힘이 적어 다치기 쉽습니다 (PMID 40118541).

관절은 두 뼈가 만나 움직이는 자리로, 뼈끝을 덮은 연골과 그 둘레를 싼 관절주머니로 이루어집니다. 어깨 관절에서 만나는 두 뼈는 날개뼈와 위팔뼈입니다. 날개뼈(scapula)(견갑골)는 등 위쪽 양옆에 붙은 넓적한 세모꼴 뼈로, 바깥쪽 끝에 팔뼈를 받는 얕은 접시가 있습니다. 위팔뼈 머리(humeral head)는 위팔뼈 맨 위의 둥근 끝으로, 날개뼈의 얕은 접시에 얹혀 어깨 관절의 공 노릇을 합니다.

공을 붙드는 일은 주머니와 근육이 나눠 맡습니다. 관절주머니(joint capsule)(관절낭)는 관절을 이루는 두 뼈끝을 통째로 감싸는 질긴 막 주머니입니다. 힘줄(tendon)은 근육 끝을 뼈에 붙여, 근육이 낸 힘을 뼈로 전하는 질긴 줄입니다. 회전근개(rotator cuff)는 날개뼈에서 시작해 위팔뼈 머리를 감싸듯 붙는 네 근육과 그 힘줄로, 팔을 돌리고 들어 올리면서 위팔뼈 머리를 제자리에 붙듭니다.

어깨 꼭대기에는 지붕이 하나 있습니다. 견봉(acromion)(어깨뼈 봉우리)은 날개뼈가 어깨 꼭대기로 뻗어 나와 위팔뼈 머리 위를 지붕처럼 덮는 뼈 끝입니다. 회전근개 힘줄의 위쪽 부분이 이 지붕 아래를 지나갑니다.

어깨를 그림으로 그리면 얕은 받침 위에 놓인 공입니다. 공을 붙잡고 돌리는 손이 회전근개이고, 공과 받침을 통째로 감싼 주머니가 관절주머니입니다. 비유는 여기까지 맞습니다. 손과 주머니는 살아 있는 조직이라 나이와 함께 모습이 바뀌고, 뒤에서 보듯 그 바뀜이 곧 아픔을 뜻하지는 않습니다.

어깨는 넓게 움직이는 대가로, 뼈 대신 힘줄과 주머니에 기대 붙어 있습니다. 어깨가 아픈 흔한 두 갈래도 여기서 나옵니다. 붙잡는 손이 상하거나, 감싼 주머니가 오그라드는 것입니다.

<!-- FIG: 어깨 정면 — 날개뼈의 얕은 접시 위 위팔뼈 머리(공), 감싼 관절주머니, 회전근개 힘줄, 그 위를 덮는 견봉 -->

붙잡는 손이 상할 때

선반에 손을 뻗던 쉰다섯 살의 어깨처럼, 팔을 들어 올리거나 바깥으로 돌릴 때 아프고 힘이 빠지는 것이 회전근개 문제의 대표 모습입니다 (PMID 26390274). 회전근개에서 비롯한 통증은 어깨 통증의 가장 흔한 원인입니다 (PMID 41276811).

회전근개 힘줄의 변화에는 단계가 있습니다. 힘줄병증(tendinopathy)은 힘줄을 많이 쓰는 일과 관련해, 힘줄이 아프고 제 기능을 다 하지 못하는 상태입니다. 회전근개에서는 힘줄 안의 짜임이 흐트러지는 변화가 먼저 오고, 이것이 부분 파열로, 다시 두께 전체가 끊기는 파열로 나아갑니다 (PMID 38332156). 회전근개 파열(rotator cuff tear)은 회전근개 힘줄이 찢어진 것으로, 힘줄 두께의 일부만 찢어진 부분층 파열과 두께 전체가 끊긴 전층 파열로 나눕니다. 회전근개 병증(rotator cuff disease)은 힘줄병증에서 부분층 파열, 전층 파열까지 이어지는 회전근개 힘줄의 변화를 함께 부르는 이름입니다.

일부 파열은 다쳐서 생기지만, 회전근개 문제는 대부분 나이와 함께 힘줄이 바뀌어 생깁니다 (PMID 38332156).

찢어진 힘줄이 모두 같은 길을 가지는 않습니다. 모든 파열이 아프지는 않고, 모든 파열이 커지지도 않으며, 파열이 커진 사람 가운데에도 증상이 나빠지지 않는 사람이 많습니다 (PMID 38332156). 수술하지 않은 전층 파열을 평균 3~4년 따라본 연구들을 모아 보면, 셋 중 하나 남짓이 5mm 넘게 커졌고 아프던 파열과 아프지 않던 파열 사이에 뚜렷한 차이는 없었습니다 (PMID 30472019). 질이 고르지 않은 연구들을 모은 이 분석의 저자들은, 5mm라는 기준으로 보면 대부분의 파열이 짧거나 중간 기간에는 크게 커지지 않는다고 보았습니다 (PMID 30472019). 반대쪽으로, 아프지 않던 파열이 시간이 지나며 아파질 가능성이 높다고 적은 종설도 있습니다 (PMID 31246863).

회전근개 파열은 대부분 나이와 함께 오는 힘줄의 변화이고, 찢어졌다고 모두 아프거나 커지지는 않습니다.

「끼여서 닳는다」는 설명

견봉 아래쪽에 자라난 뼈 돌기와 턱을 깎아 내야 어깨 통증이 낫는다는 생각은 1972년 미국 정형외과 의사 찰스 니어에게서 나왔고, 견봉을 깎는 수술도 여기서 나왔습니다 (PMID 30774463). 충돌증후군(subacromial impingement syndrome)은 팔을 들 때 회전근개 힘줄이 견봉 아래에서 끼여 아프다는 설명에서 나온 이름입니다. 이 설명은 적어도 30년 동안 도전받지 않았습니다 (PMID 30774463).

그 뒤 「충돌」이 어깨 통증에서 하는 역할과 수술의 자리에 의문이 제기되었습니다 (PMID 30774463). 네덜란드정형외과학회가 함께 만든 지침은 힘줄이 끼인다는 해부학적 설명만으로는 이 병을 다 덮지 못한다며 「견봉 아래 통증 증후군」이라는 이름을 택했습니다 (PMID 24847788).

한 종설은 이 진단을 가려낸다는 진찰 검사들이 충돌증후군이 아닌 사람의 절반 가까이에서도 양성으로 나온다며, 충돌 이론은 낡았고 이 진단은 「의학의 신화」에 가깝다고까지 적습니다 (PMID 31890103). 반대편 견해도 남아 있습니다. 대부분의 연구는 수술과 수술 없는 치료 사이에 차이가 없었지만 일부는 수술 뒤 장기 결과가 더 나았고(연구의 질은 대체로 낮았습니다), 견봉 아래 손상의 유형을 나눠 보면 수술에 반응하는 무리를 설명할 수 있다는 견해입니다 (PMID 30774463).

힘줄이 견봉 아래에서 끼여 닳는다는 그림은 오래 지배한 설명이고, 지금은 논쟁 중입니다.

감싼 주머니가 굳을 때

등 뒤로 손이 안 가는 쉰두 살의 어깨는 다른 모습입니다. 가족이 팔을 들어 주어도 막힙니다. 이 차이를 가르는 말이 둘 있습니다. 능동 운동 범위(active range of motion)는 자기 근육의 힘으로 관절을 움직일 수 있는 범위입니다. 수동 운동 범위(passive range of motion)는 힘을 뺀 팔을 다른 사람이 움직여 줄 때 관절이 움직이는 범위입니다. 다치지 않은 어깨에서 두 범위가 모두 줄었다면 오십견이나 어깨 관절의 관절염을 먼저 떠올리고 영상으로 둘을 가르며, 두 범위가 모두 남아 있다면 진찰 검사로 다른 원인을 좁혀 갑니다 (PMID 40118541).

오십견(frozen shoulder)(유착성 관절낭염)은 어깨의 관절주머니가 두꺼워지고 오그라들어, 어깨가 아프면서 모든 방향으로 굳는 병입니다. 아프면서 능동과 수동 운동 범위가 함께 서서히 줄어들고 (PMID 21885699), 특히 팔을 바깥으로 돌리는 움직임이 잘 줄어듭니다 (PMID 30811157).

염증은 몸이 손상이나 감염, 또는 몸 밖에서 들어온 물질 같은 자극에 맞서 면역 세포를 불러 모으고 그 자리를 붓게 하며 대응하는 반응입니다. 오십견은 관절주머니의 염증 반응이 섬유가 쌓여 오그라드는 쪽으로 나아가는 병으로 짐작되고, 조직을 들여다보면 섬유를 만드는 세포가 늘어나 질긴 섬유를 두꺼운 띠처럼 쌓아 둡니다 (PMID 40545326). 왜 시작되는지는 아직 모릅니다 (PMID 27180923).

받침 위의 공으로 말하면, 회전근개 문제는 공을 붙잡는 손이 상한 것이고 오십견은 공과 받침을 감싼 주머니가 오그라든 것입니다. 손이 상한 어깨는 대개 남이 들어 주면 올라가지만, 주머니가 오그라든 어깨는 남이 들어 주어도 막힙니다.

오십견은 사람의 2~5%가 겪고 여성에서 더 많습니다 (PMID 40545326). 당뇨병은 혈당이 정상 범위보다 높은 상태가 오래 이어지는 병입니다. 당뇨병이 있는 사람에게서 오십견이 대조군보다 5배 많았습니다 (PMID 27331029). 그 저자들은 오십견으로 온 사람에게 당뇨병 선별 검사를 고려하자고 제안했습니다 (PMID 27331029). 더 최근의 분석도 강한 연관을 확인했지만, 재지 못한 다른 요인이 섞였을 수 있다고 적었습니다 (PMID 41896299). 갑상선 질환도 위험 요인으로 꼽히는데, 갑상선 호르몬이 넘치는 쪽을 꼽은 종설과 모자라는 쪽을 꼽은 종설이 함께 있습니다 (PMID 40545326, PMID 30811157).

경과는 아프다가, 굳었다가, 다시 풀리는 세 시기로 설명되어 왔습니다 (PMID 40545326). 1940년대에 나온 이 설명은 세 시기를 거쳐 치료 없이 완전히 낫는다는 것이었는데, 치료받지 않은 사람들을 따라본 연구들을 모은 분석은 그 근거를 찾지 못했습니다 (PMID 27641499). 치료하지 않은 사람을 1~4년 따라본 시점에 움직임은 어느 정도 나아졌지만 다 돌아오지는 않았고(근거의 질 낮음), 나아짐의 대부분은 이른 시기에 왔습니다 (PMID 27641499). 대부분이 수술 없이 증상이 풀린다고 적은 종설이 있는 한편 (PMID 40545326), 많은 사람이 증상이 오래가고 다 회복되지 않는다는 근거도 쌓이고 있습니다 (PMID 41581632).

오십견은 대부분 나아지지만, 오래가거나 다 돌아오지 않는 사람도 많습니다.

사진 속 파열과 아픔

핀란드에서 무작위로 뽑은 41~76세 성인 602명의 양쪽 어깨를 MRI(magnetic resonance imaging)로 찍었더니, 거의 모두(98.7%)에게서 회전근개에 무언가 이상이 보였습니다 (PMID 41697693). 이상은 아픈 어깨와 아프지 않은 어깨에서 거의 같은 비율로 보였습니다(98% 대 96%). 전층 파열만은 아픈 어깨에서 더 흔했지만, 나이 등 다른 요인을 맞추고 나면 그 차이는 거의 사라졌습니다 (PMID 41697693). 저자들은 40세 이후 회전근개 이상은 거의 누구에게나 있고 증상과 잘 맞지 않으며, 많은 경우 나이에 따른 정상 변화일 수 있다고 보았습니다. 그리고 다치지 않은 어깨 통증에 영상을 일상으로 찍는 데 의문을 던졌습니다 (PMID 41697693). 한 나라에서 한 시점에 찍은 조사입니다.

나이와 함께 늘어나는 모습은 다른 조사에서도 같습니다. 어깨가 아프지 않은 자원자 411명을 초음파로 본 1999년 연구에서는, 부분층과 전층을 나누지 않은 파열이 50대의 13%에서 80세 이상(49명)의 51%까지 늘었습니다 (PMID 10471998). 일본의 한 마을에서 20대부터 80대까지 주민 664명을 본 조사에서도 전층 파열은 나이와 함께 늘었고, 그 가운데 3분의 2쯤은 아프지 않은 파열이었습니다 (PMID 24403741).

사진의 파열에 뜻이 있다고 본 조사도 있습니다. 영국의 64~87세 여성 1,003명을 모은 집단에서는 전층 파열의 절반쯤이 아프지 않았지만, 전층 파열이 한쪽에라도 있는 사람은 양쪽 힘줄이 멀쩡한 사람보다 증상이 있을 가능성이 높았습니다 (PMID 36100305). 다만 파열이 2.5cm를 넘기 전까지는 파열의 크기와 증상의 심한 정도가 관련이 없었습니다 (PMID 36100305). 어깨로 병원을 찾은 적 없는 106명에서도 전층 파열만 어깨 기능 점수를 낮췄습니다 (PMID 31701233).

회전근개 파열은 아프지 않은 어깨에도 나이와 함께 흔해서, 사진의 파열이 지금의 아픔을 일으킨다고 곧바로 말할 수 없습니다. 전층 파열이 증상·기능과 연관을 보인 조사가 있고 (PMID 36100305, PMID 31701233), 다른 요인을 맞추자 그 차이가 거의 사라진 조사도 있습니다 (PMID 41697693).

그래서 다치지 않은 어깨에는 영상을 서두르지 않습니다. 과잉진단은 찾지 않았다면 탈 없이 지나갔을 병을 찾아내 진단하는 일입니다. 크게 다쳤거나 열, 설명되지 않는 체중 감소, 암을 앓은 적 같은 의심스러운 신호가 없다면 이른 영상은 필요하지 않습니다. 구조의 이상이 증상과 잘 맞지 않아 치료를 바꾸는 일이 드물고, 과잉진단과 과잉치료로 이어질 수 있기 때문입니다 (PMID 42606850). 지침들은 이른 어깨 통증에 MRI를 대개 권하지 않고, X선에 대한 권고는 엇갈립니다 (PMID 37832814).

<!-- FIG: 나이와 파열 — 아프지 않은 자원자 411명 한 연구(1999)의 파열 비율 50대 13%·60대 20%·70대 31%·80세 이상 51% 막대, 캡션에 자원자·한 연구 명기 -->

첫 줄은 설명과 운동, 주사는 짧게

심각한 원인을 가려낸 뒤의 첫 치료는 대부분 비슷합니다. 병이 대개 좋게 흘러간다는 설명, 필요하면 통증을 덜고 아프게 하는 활동을 조절하는 것, 그리고 지켜보며 기다리는 것입니다 (PMID 42606850). 견봉 아래 통증을 가진 사람 대부분은 최소한의 처치로 완전히 회복됩니다 (PMID 42606850).

회전근개 문제를 다룬 지침들은 모두 운동 같은 능동적인 치료를 권했고, 진통제와 소염진통제 계열, 그리고 주사는 통증을 줄이는 데 권할 수 있는 수단으로 두었습니다 (PMID 32007452). 한 종설은 단계적으로 늘려 가는 운동으로 증상이 꾸준히 나아지고, 그 정도가 수술 시험의 결과와 비슷하다고 적습니다 (PMID 26390274). 그 운동의 원칙은 아픈 활동을 줄이는 상대적 휴식, 처음에는 통증을 키우지 않는 운동, 그리고 조절하며 다시 부하(load)를 늘려 단순한 움직임에서 복잡한 움직임으로 나아가는 것입니다 (PMID 26390274).

운동이 얼마나 보태는지는 아직 논쟁 중입니다. 운동하지 않은 대조와 견주면 운동 쪽 통증이 나았지만, 근거의 질은 매우 낮았습니다 (PMID 28630217). 손으로 관절과 조직을 움직이는 치료와 운동을 묶은, 흔한 진료 방식을 가짜 치료와 견준 질 높은 시험 하나에서는 임상적으로 중요한 차이가 없었습니다 (PMID 27283590). 영국에서 708명을 모은 무작위 시험에서는 최대 여섯 번의 점진적 운동 프로그램이, 물리치료사에게서 받는 잘 짜인 조언 한 번보다 12개월 동안의 통증과 기능에서 낫지 않았습니다 (PMID 34265255).

첫 줄은 설명과 활동 조절과 운동이고 대부분 나아지지만, 운동 프로그램이 잘 짜인 조언보다 얼마나 더 보태는지는 아직 분명하지 않습니다.

주사는 그 위에 놓입니다. 스테로이드 주사(corticosteroid injection)는 염증을 가라앉히는 스테로이드 계열 약을 아픈 자리 가까이 바늘로 넣는 주사입니다. 회전근개 문제에서 스테로이드 주사는 치료하지 않은 쪽보다 통증을 줄였고(근거의 질 매우 낮음) (PMID 28630217), 손과 운동으로 하는 치료와 견주면 통증과 기능은 비슷했지만 11주까지는 치료가 성공했다고 답한 사람이 주사 쪽에 더 많았습니다(근거의 질 낮음) (PMID 27283590). 그러나 앞의 영국 시험에서 견봉 아래 스테로이드 주사는 12개월에 걸친 이득을 주지 못했습니다 (PMID 34265255).

오십견에서는 관절 안에 넣는 스테로이드 주사가 짧은 기간의 통증과 기능에서 다른 치료보다 뚜렷이 나았던 유일한 치료였습니다 (PMID 33326025). 앓은 지 1년이 안 된 이른 시기에 쓰면 결과가 더 좋았고, 집에서 하는 운동을 곁들이면 중간 기간에 이득이 보태질 수 있었습니다 (PMID 33326025). 손 치료와 운동을 묶은 치료와 견준 한 시험에서 주사의 우위는 7주 무렵까지 보였고, 6개월과 12개월에는 임상적으로 중요한 차이가 없었습니다 (PMID 25157702). 당뇨병이 있는 사람에게는 스테로이드가 대사에 미칠 수 있는 영향도 따집니다 (PMID 40545326).

스테로이드 주사는 짧게 듣고, 오래가는 이득은 근거가 약합니다.

근거가 다른 두 수술

위약 수술(placebo surgery)은 수술실에서 관절 안을 카메라로 들여다보는 데까지는 똑같이 하고, 효과를 낸다고 여겨지는 핵심 단계만 빼는 가짜 수술입니다. 이 방법으로 시험된 수술이 감압술입니다. 견봉 아래 감압술(subacromial decompression)은 작은 구멍으로 넣은 카메라와 기구로 견봉 아래쪽의 뼈 돌기와 연한 조직을 깎아 내, 힘줄이 지나는 틈을 넓히려는 수술입니다.

영국 32개 병원에서 313명을 모은 시험은 석 달 넘게 견봉 아래 통증이 있고, 회전근개 힘줄이 끊기지 않았으며, 운동과 스테로이드 주사를 이미 거친 사람들을 감압술, 위약 수술, 치료 없음으로 나눴습니다 (PMID 29169668). 6개월에 감압술과 위약 수술 사이에는 차이가 없었고, 두 수술 무리 모두 치료 없음보다 조금 나았지만 그 차이는 임상적으로 중요한 크기에 못 미쳤습니다 (PMID 29169668). 저자들은 그 작은 차이가 위약 효과나 수술 뒤 물리치료 때문일 수 있다고 보고, 이 수술의 가치에 의문을 던졌습니다 (PMID 29169668).

핀란드 세 병원에서 35~65세 210명을 감압술, 위약 수술, 운동 치료로 나눈 시험은 2년, 5년, 10년에 걸쳐 감압술이 위약 수술보다 나은 점을 찾지 못했습니다 (PMID 30026230, PMID 33020137, PMID 41330610). 10년째에는 운동 치료와 견주어도 이득이 없었습니다 (PMID 41330610). 이런 시험들을 모은 코크란 분석은 감압술이 위약 수술보다 1년까지의 통증·기능·삶의 질에서 임상적으로 중요한 이득을 주지 않는다는 근거의 확실성을 높음으로 매겼습니다 (PMID 30707445). 심각한 해는 드물지만 0은 아니어서, 1,000명당 6명꼴로 추정한 분석이 있습니다(중간 확실성) (PMID 30647053).

이 근거는 전층 파열이 없는 견봉 아래 통증에서 감압술에 대한 것입니다. 2022년까지 나온 지침들을 모아 보면 만성 회전근개 힘줄병증의 견봉 수술을 두고 6개는 권하거나 권할 수 있다고, 4개는 권하지 않는다고 적어 지침들 사이에도 차이가 남아 있었습니다 (PMID 37832814).

전층 파열을 꿰매는 봉합 수술은 근거가 다릅니다. 전층 파열에서 봉합 수술과 수술 없는 치료를 견준 시험들을 모은 코크란 분석은, 1년째 수술이 통증을 거의 또는 전혀 더 줄이지 못했을 것이라고 보았고(중간 확실성), 위약 수술과 견준 시험은 하나도 없었습니다 (PMID 31813166). 저자들은 이 결론이 주로 작고 나이와 함께 생긴 파열에 대한 것이라, 다쳐서 생긴 파열과 큰 파열, 젊은 사람에게는 들어맞지 않을 수 있다고 적었습니다 (PMID 31813166).

3cm 이하의 전층 파열을 가진 103명을 봉합 수술과 물리치료로 나눈 한 무작위 시험에서는, 15년 뒤(남은 사람 81%) 봉합 쪽의 어깨 기능과 통증 점수가 더 나았고, 삶의 질 점수에는 차이가 없었습니다 (PMID 39197154). 물리치료 무리 51명 가운데 15명은 나중에 수술로 옮겨 갔고, 꿰매지 않은 파열은 평균 두 배 가까이 커졌습니다 (PMID 39197154). 작거나 중간 크기 파열을 둔 이 한 시험의 저자들은 15년 결과를 들어 봉합을 1차 치료로 지지한다고 결론지었습니다 (PMID 39197154). 퀘벡 지침은 전층 파열이 있는 일부 환자에게는 수술이 적절하다고 적었고 (PMID 35881707), 네덜란드 지침은 아프지 않은 회전근개 파열은 수술할 이유가 없다고 적었습니다 (PMID 24847788).

봉합 수술은 전층 파열 가운데 특정한 경우에 검토하는 수술이고, 어떤 파열이 수술로 이득을 볼지는 아직 가려지는 중입니다.

오십견에서는 수술 없는 치료를 해도 나아지지 않을 때 마취 아래 팔을 움직여 굳은 주머니를 푸는 방법이나 관절 안에서 주머니를 잘라 푸는 수술을 검토합니다 (PMID 40545326, PMID 21885699). 마취 아래 팔을 움직이는 방법은 관절 손상과 연관되고 물리치료보다 낫지 않을 수 있으며, 주머니를 잘라 푸는 수술은 질 높은 연구가 아직 없다고 적은 종설도 있습니다 (PMID 25107826).

어깨가 아닌 곳, 서둘러야 할 어깨

가슴과 배 사이를 가르는 근육이 자극받았는데 어깨가 아팠던 사례가 있습니다 (PMID 15152534). 연관통(referred pain)은 통증이 시작된 곳과 다른 자리에서 아픔을 느끼는 것입니다. 어깨 통증을 볼 때 감염, 암, 그리고 어깨가 아닌 곳에서 옮겨 온 통증 같은 심각한 원인을 먼저 가려내는 까닭입니다 (PMID 42606850). 목뼈의 문제가 어깨를 아프게 하기도 하고 그 반대도 있어, 둘은 영상보다 진찰로 가릅니다 (PMID 32206519).

탈구(dislocation)는 관절을 이루는 뼈끝이 제자리에서 빠져나간 것입니다. 감염이나 암이 의심되는 경우, 골절이나 탈구, 팔을 쓰지 못할 만큼 뚜렷한 기능 상실이나 신경 이상, 온몸에 오는 염증성 질환을 시사하는 특징은 전문 진료로 보내는 신호로 꼽힙니다 (PMID 42606850). 어깨 관절 감염은 아픔과 함께 움직임이 줄고, 붓고 붉어지고 누르면 아프며 열이 나는 모습으로 수술 치료까지 이어진 사례들이 모여 있습니다 (PMID 29096980). 이 근거는 사례 보고와 사례군 27편, 115명을 모은 것입니다 (PMID 29096980). 심장의 혈관이 갑자기 막혀 가는 병은 빨리 알아차리는 것이 치료에 중요합니다 (PMID 32363989). 이 병에서 가장 흔한 증상은 남녀 모두 가슴 통증이지만, 날개뼈 사이 통증이나 숨참, 메스꺼움으로 나타나기도 하고 이런 모습은 여성에서 더 잦았습니다 (PMID 32363989). 이것은 심장병 환자의 증상이 어떤 모양인지를 모은 결과이고, 어깨 통증 가운데 얼마가 심장에서 오는지를 말하지는 않습니다. 넘어진 뒤부터 팔을 들지 못하는 어깨는 나이와 함께 생긴 파열과 따로 보며, 앞의 코크란 분석이 적은 「수술 이득이 적다」는 결론도 다쳐서 생긴 파열에는 들어맞지 않을 수 있습니다 (PMID 31813166).

크게 다친 뒤 팔을 들지 못하거나 어깨가 빠진 것 같을 때, 열과 함께 어깨가 붓고 붉어질 때, 어깨 통증에 가슴 통증이나 숨참이 함께 올 때는 기다리지 않고 확인합니다. 이 신호들로 원인을 가리는 일은 진찰과 검사의 몫입니다.

선반 앞의 두 어깨, 다시

처음의 두 사람에게 돌아가 봅니다. 쉰다섯 살 회사원은 다친 적이 없고, 팔을 들 때와 밤에 아프며, 남이 들어 주면 팔이 끝까지 올라갑니다. 이런 어깨는 진찰 검사로 원인을 좁혀 가고 (PMID 40118541), 그 가운데 가장 흔한 것이 회전근개에서 비롯한 통증입니다 (PMID 41276811).

이 사람이 MRI를 찍어 부분층 파열이 보였다고 해 봅시다. 그 나이의 어깨에서는 아프지 않은 쪽에도 이런 소견이 흔해서, 이 파열이 지금의 아픔을 일으킨다고 곧바로 말할 수 없습니다 (PMID 41697693). 다치지 않았고 의심스러운 신호가 없다면 첫 치료는 병이 대개 좋게 흘러간다는 설명, 활동 조절, 지켜보기입니다 (PMID 42606850). 지침들은 운동 같은 능동적인 치료를 권하지만 (PMID 32007452), 운동 프로그램이 잘 짜인 조언 한 번보다 얼마나 더 보태는지는 아직 분명하지 않습니다 (PMID 34265255). 그 위에 놓이는 스테로이드 주사는 몇 주 동안은 나았다는 사람이 더 많았지만 (PMID 27283590), 12개월에 걸친 이득은 없었습니다 (PMID 34265255). 운동과 주사를 거친 뒤에도 견봉 아래 통증이 남는다면, 전층 파열이 없는 이런 어깨에서 감압술은 위약 수술과 차이가 없었습니다 (PMID 29169668, PMID 30707445).

다만 이 사람이 넘어진 뒤부터 팔을 들지 못했다면 이야기는 처음부터 달라집니다 (PMID 42606850). 사진에서 전층 파열이 보였다면 봉합을 검토할 경우인지 따져 보게 됩니다 (PMID 35881707). 다만 이 사람처럼 다치지 않고 나이와 함께 생긴 작은 파열에서는 1년째 수술이 통증을 거의 더 줄이지 못했을 것이라는 분석과 (PMID 31813166), 15년째 봉합 쪽이 나았다는 한 시험이 (PMID 39197154) 함께 있습니다.

쉰두 살 동료는 다친 적이 없는데 남이 들어 주어도 팔이 막힙니다. 능동과 수동 운동 범위가 함께 줄었으니 오십견이나 관절염을 먼저 떠올리고, 둘을 가르는 데 영상을 씁니다 (PMID 40118541). 이 사람이 당뇨병을 앓고 있다면 당뇨병과 오십견의 연관은 강합니다 (PMID 27331029). 앓은 지 1년이 안 된 이른 시기의 관절 안 스테로이드 주사는 짧은 기간(12주 안)의 통증과 기능을 낫게 했지만 (PMID 33326025), 6개월과 12개월에는 손 치료·운동과 견준 차이가 뚜렷하지 않았습니다 (PMID 25157702). 대부분은 수술 없이 나아지지만 오래가는 사람도 많습니다 (PMID 41581632).

두 사람의 아픔은 비슷해 보여도, 한 사람은 붙잡는 손이, 다른 사람은 감싼 주머니가 문제일 가능성이 높습니다. 이 순서를 어떻게 적용할지는 진료실에서 의사와 정할 일입니다.

어디를 더 볼까

어떤 운동이 가장 나은지는 아직 합의가 없습니다 (PMID 41276811, PMID 38848304). 어떤 회전근개 파열이 봉합 수술로 이득을 보는지 알려면 위약 수술과 견주어 오래 따라본 시험이 더 필요합니다 (PMID 31813166). 오십견이 왜 생기는지도 아직 모릅니다 (PMID 27180923).

사진에 보이는 것과 아픔이 어긋나는 일은 「무릎 골관절염이란 무엇인가 — 경첩과 함께 바뀌는 문틀」과 「허리 통증이란 무엇인가 — 등뼈의 주름, 이름 붙지 않는 통증」에서 다른 자리로 다시 만납니다. 검사 결과가 무엇을 말해 주는지가 검사 전의 가능성에 달려 있다는 이야기는 「검사는 무엇을 말해 주나 — 민감도·특이도와 사전확률 입문」이 다룹니다. 오십견과 연관된 당뇨병은 「당뇨병이란 무엇인가 — 오지 않는 편지, 읽히지 않는 편지」에서, 갑상선 호르몬이 넘치거나 모자라는 일은 「갑상선은 무엇을 하나 — 몸의 속도를 맞추는 편지, 모자라면 늘어나는 재촉」에서 시작합니다. 운동이 치료가 되는 원리와 기능을 되찾는 일은 「재활 — 불길이 잡혀 가는 집에서 살림 궁리를 시작하는 일」에서 이어집니다.

힘줄이 무엇이고 어떻게 아파지는지는 「힘줄병증이란 무엇인가 — 천천히 따라오는 밧줄, 먼저 와 버린 짐」에서, 몇 달째 낫지 않는 통증은 「만성 통증이란 무엇인가 — 마이크와 증폭기, 석 달 넘게 울리는 소리」에서 이어집니다.

근거 논문

• "A Simplified Approach to Evaluate and Manage Shoulder Pain." (2024) — PMID 40118541 — 어깨 통증 평생 유병률 70%에 가까움, 넓은 운동 범위와 적은 뼈 안정성 때문에 다치기 쉬움, 능동·수동 운동 범위가 함께 줄면 영상에 따라 유착성 관절낭염 또는 관절염, 둘 다 보존되면 특수 검사로 진단을 좁힘.
• "Management of Shoulder Pain in Primary Care: A Review." (2026) — PMID 42606850 — 1차 진료 근골격 호소 3위, 대부분 비외상성·관절 주위 연부조직·양성 자기제한성이고 드물게 심각한 원인, 견봉 아래 통증이라는 이름 권장, 감염·암·어깨 밖 연관통 배제, 1차 치료는 좋은 자연 경과 교육·증상 완화·활동 조절·관찰 대기, 외상·발열·설명 안 되는 체중 감소·암 병력이 없으면 이른 영상 불필요(과잉진단·과잉치료), 감염·암·골절·탈구·뚜렷한 기능·신경 결손·전신 염증 질환 특징은 전문 의뢰, 견봉 아래 통증은 수술 이득 없음(높은 확실성), 대부분 최소 처치로 완전 회복.
• "Rotator Cuff Tendinopathy: Navigating the Diagnosis-Management Conundrum." (2015) — PMID 26390274 — 회전근개 힘줄병증의 특징은 바깥돌림·들어 올림 때의 통증과 약화, 구조 손상과 증상의 상관 낮음, 단계적 운동으로 수술 시험과 비슷한 개선·결근 감소·빠른 복귀, 원칙은 상대적 휴식·아픈 활동 조절·처음엔 통증을 키우지 않는 운동·조절된 재부하·단순→복잡.
• "Effects of seven types of exercise in the treatment of rotator cuff-related shoulder pain (RCRSP): a systematic review and Bayesian network meta-analysis." (2025) — PMID 41276811 — 회전근개 관련 어깨 통증은 어깨 통증의 가장 흔한 원인, 최적 운동에 대한 합의 없음.
• "Rotator cuff tears." (2024) — PMID 38332156 — 힘줄병증에서 관절염 변화를 동반한 전층 파열까지의 스펙트럼, 일부는 외상이나 대부분 퇴행성, 모든 파열이 증상을 내거나 진행하지는 않고 커져도 증상이 나빠지지 않는 사람이 많음, 힘줄 안의 기질 흐트러짐·염증성 변화로 시작해 부분층→전층, 근육의 크기·지방 침윤이 증상·진행·수술 결과에 영향, 대부분 비수술 치료로 충분.
• "Full-Thickness Rotator Cuff Tears: What Is the Rate of Tear Progression? A Systematic Review." (2019) — PMID 30472019 — 수술하지 않은 전층 파열 411개, 5mm 이상 진행은 무증상 40.6%(평균 46.8개월)·유증상 34.1%(37.8개월)로 차이 없음, 대부분 단·중기에 크게 진행하지 않음(근거 수준 IV).
• "Asymptomatic Rotator Cuff Tears." (2019) — PMID 31246863 — 무증상 파열은 흔하고 나이와 연관, 시간이 지나며 증상이 생길 가능성이 높음, 기능 소견은 연구마다 엇갈림.
• "Subacromial impingement syndrome: management challenges." (2018) — PMID 30774463 — 1972년 니어가 견봉 아래 뼈 돌기 제거(견봉성형술)를 제시, 30년 넘게 지배, 이후 충돌의 역할과 수술의 자리에 의문, 대부분 연구는 수술과 보존 치료 차이 없으나 일부는 장기적으로 수술이 나음, 질 낮은 연구가 많고 손상 유형을 고려해야 한다는 저자 의견.
• "Guideline for diagnosis and treatment of subacromial pain syndrome: a multidisciplinary review by the Dutch Orthopaedic Association." (2014) — PMID 24847788 — 충돌이라는 해부학적 설명은 불충분해 「견봉 아래 통증 증후군」이 더 적절, 비수술 치료 우선, 6주 뒤 영상(초음파)으로 파열 배제, 수술이 보존 치료보다 낫다는 설득력 있는 근거 없음, 무증상 파열은 수술 적응 없음.
• "Subacromial Impingement Syndrome of the Shoulder: A Musculoskeletal Disorder or a Medical Myth?" (2019) — PMID 31890103 — 진단 검사의 특이도 평균 약 50%, 수술이 보존 치료보다 낫지 않음, 충돌 이론은 낡았고 「의학의 신화」라는 저자 견해.
• "Adhesive capsulitis of the shoulder." (2011) — PMID 21885699 — 관절주머니의 섬유화·구축으로 능동·수동 운동이 아프게 서서히 줄어듦, 자연 경과는 논쟁 중, 부드럽고 점진적인 스트레칭으로 시작하며 대부분 비수술 치료로 개선, 6개월 이상 치료 실패 시 수술 고려.
• "Adhesive Capsulitis: Diagnosis and Management." (2019) — PMID 30811157 — 특히 바깥돌림이 줄어듦, 당뇨병·갑상선 기능저하증에서 더 흔함, 1~2년 안에 완전히 낫는다는 전통적 생각은 지속되는 기능 제한 근거로 도전받음, 6~12주 비수술 치료 후 개선이 적으면 마취 하 도수조작·관절경 관절주머니 유리술.
• "Frozen shoulder: Diagnosis and treatment of adhesive capsulitis." (2026) — PMID 41581632 — 중년의 흔한 원인, 자기제한성으로 여겨졌으나 많은 환자가 증상이 오래가고 회복이 불완전, 진단은 임상적(수동 운동의 전반적 제한)이고 영상은 다른 병 배제용, 스테로이드 주사·물리치료가 의미 있는 이득, 수술은 불응 사례에.
• "Adhesive Capsulitis of the Shoulder." (2025) — PMID 40545326 — 염증 반응이 섬유성 구축으로 진행한다고 의심, 섬유모세포 증식과 두꺼운 띠 모양 콜라겐, 세 시기(얼어 가는·언·풀리는), 위험 요인 당뇨병·갑상선 기능항진증·이전 골절·어깨·목뼈 수술·방사선 치료, 유병률 2~5%·여성에 많음, 이른 스테로이드 주사가 증상 기간 단축과 연관, 당뇨병에서는 스테로이드의 대사 합병증 고려, 자기제한적이며 대부분 수술 없이 해소, 9~12개월 비수술 치료 실패 후 관절경 유리술·마취 하 도수조작.
• "Shoulder Stiffness: Current Concepts and Concerns." (2016) — PMID 27180923 — 오십견은 원인 모르는 굳은 어깨, 병리는 관절주머니 섬유화와 염증이나 원인은 아직 모름, 보존 치료가 1차.
• "Frozen shoulder contracture syndrome - Aetiology, diagnosis and management." (2015) — PMID 25107826 — 관절주머니 유착의 근거는 반박되어 「유착성 관절낭염」이라는 용어는 버려야 한다는 주장, 마취 하 도수조작은 관절 손상과 연관되고 물리치료보다 낫지 않을 수 있음, 관절주머니 유리술은 전문가 의견·사례 보고뿐.
• "Adhesive capsulitis of the shoulder and diabetes: a meta-analysis of prevalence." (2016) — PMID 27331029 — 당뇨병 환자는 대조군보다 오십견이 5배, 당뇨병 환자의 오십견 유병률 13.4%, 오십견 환자의 당뇨병 유병률 30%, 오십견 환자에게 당뇨병 선별 고려.
• "The diabetic shoulder: association between diabetes mellitus and adhesive capsulitis - a systematic review and meta-analysis." (2026) — PMID 41896299 — 당뇨병과 오십견의 강한 연관(오즈비 3.69), 측정되지 않은 교란 가능성.
• "Natural history of frozen shoulder: fact or fiction? A systematic review." (2017) — PMID 27641499 — 1940년대의 세 시기·무치료 완전 회복 이론을 받치는 근거 없음, 무치료 시 1~4년에 일부만 개선(질 낮음), 개선은 대부분 이른 시기(중간 질).
• "Incidental Rotator Cuff Abnormalities on Magnetic Resonance Imaging." (2026) — PMID 41697693 — 핀란드 41~76세 무작위 표본 602명, 회전근개 이상 98.7%, 무증상 어깨 96%·유증상 98%, 전층 파열만 유증상에 많았으나(14.6% 대 6.5%) 보정 후 차이 줄어듦, 40세 이후 거의 보편적이고 증상과 일치도 낮음, 나이에 따른 정상 변화일 수 있고 비외상성 어깨 통증의 일상적 영상에 의문.
• "Age-related prevalence of rotator cuff tears in asymptomatic shoulders." (1999) — PMID 10471998 — 무증상 411명 초음파, 50대 13%·60대 20%·70대 31%·80세 이상 51%.
• "Prevalence of symptomatic and asymptomatic rotator cuff tears in the general population: From mass-screening in one village." (2013) — PMID 24403741 — 한 마을 664명, 전층 파열 22.1%, 무증상이 65.3%.
• "Prevalence of rotator cuff tendon tears and symptoms in a Chingford general population cohort, and the resultant impact on UK health services: a cross-sectional observational study." (2022) — PMID 36100305 — 64~87세 여성, 전층 파열 22.2%, 그중 48.4% 무증상, 전층 파열이 있으면 증상 가능성 높음, 2.5cm를 넘기 전에는 파열 크기와 증상 심한 정도가 무관.
• "High prevalence of rotator cuff tears in a population who never sought for shoulder problems: a clinical, ultrasonographic and radiographic screening study." (2020) — PMID 31701233 — 병원을 찾은 적 없는 106명, 전층 파열만 기능 점수에 영향, 부분층 파열은 나이에 따른 변화로 볼 수 있음.
• "A Systematic Review of Clinical Practice Guidelines on the Diagnosis and Management of Various Shoulder Disorders." (2024) — PMID 37832814 — 2022년 8월까지의 지침 26개, 이른 어깨 통증에 MRI 대개 비권고·X선은 엇갈림, 진통제·소염진통제·운동은 권고, 만성 힘줄병증의 견봉성형술은 6개 권고·4개 비권고.
• "Shoulder Rotator Cuff Disorders: A Systematic Review of Clinical Practice Guidelines and Semantic Analyses of Recommendations." (2020) — PMID 32007452 — 모든 지침이 운동 같은 능동 치료를 권고, 진통제·소염진통제·스테로이드 주사는 통증 감소에 권할 수 있음, 영상·수술 의견은 엇갈림.
• "Diagnosing, Managing, and Supporting Return to Work of Adults With Rotator Cuff Disorders: A Clinical Practice Guideline." (2022) — PMID 35881707 — 퀘벡, 영상은 일부 경우만, 진통제·주사는 단기 통증 감소에 유용할 수 있음, 능동적 재활(운동·교육) 처방, 힘줄병증에 감압술 비권고, 일부 전층 파열 환자에게 수술 적절.
• "Effectiveness of conservative interventions including exercise, manual therapy and medical management in adults with shoulder impingement: a systematic review and meta-analysis of RCTs." (2017) — PMID 28630217 — 운동이 비운동 대조보다 통증에 나음, 스테로이드 주사가 무치료보다 나음, 근거의 질은 매우 낮음.
• "Manual therapy and exercise for rotator cuff disease." (2016) — PMID 27283590 — 코크란, 도수치료+운동 대 위약의 고품질 시험 1개에서 임상적으로 중요한 차이 없음, 스테로이드 주사와는 대체로 비슷하나 11주까지 치료 성공은 주사 쪽이 더 많음(낮은 질).
• "Progressive exercise compared with best practice advice, with or without corticosteroid injection, for the treatment of patients with rotator cuff disorders (GRASP): a multicentre, pragmatic, 2 × 2 factorial, randomised controlled trial." (2021) — PMID 34265255 — 영국 708명, 점진적 운동(최대 6회)이 최선 조언 1회보다 12개월 통증·기능에서 낫지 않음, 견봉 아래 스테로이드 주사는 장기 이득 없음.
• "Comparison of Treatments for Frozen Shoulder: A Systematic Review and Meta-analysis." (2020) — PMID 33326025 — 관절 안 스테로이드만이 단기 통증·기능에서 통계적·임상적으로 우월, 1년 미만 이른 사용이 더 나은 결과와 연관, 가정 운동을 곁들이면 중기 이득 추가 가능.
• "Manual therapy and exercise for adhesive capsulitis (frozen shoulder)." (2014) — PMID 25157702 — 코크란, 7주에는 스테로이드 주사가 도수치료+운동보다 나음, 6·12개월에는 임상적으로 중요한 차이 없음.
• "Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial." (2018) — PMID 29169668 — 영국 32개 병원 313명(힘줄 온전·운동·스테로이드 주사 거친 견봉 아래 통증 3개월 이상), 6개월에 감압술과 관절경만(위약) 차이 없음, 두 수술 모두 무치료보다 조금 나으나 임상적으로 중요하지 않음, 위약 효과나 수술 뒤 물리치료 때문일 수 있음, 수술 가치에 의문·환자와 공유해야.
• "Subacromial decompression versus diagnostic arthroscopy for shoulder impingement: randomised, placebo surgery controlled clinical trial." (2018) — PMID 30026230 — 핀란드 210명, 24개월 감압술 대 진단적 관절경 차이 없음, 운동 치료와는 통계적 차이가 있으나 최소 임상 중요 차이 미달·감압술 쪽 편향 가능.
• "Subacromial decompression versus diagnostic arthroscopy for shoulder impingement: a 5-year follow-up of a randomised, placebo surgery controlled clinical trial." (2021) — PMID 33020137 — 5년에도 감압술이 진단적 관절경(또는 운동 치료)보다 이득 없음.
• "Arthroscopic subacromial decompression versus placebo surgery for subacromial pain syndrome: 10 year follow-up of the FIMPACT randomised, placebo surgery controlled trial." (2025) — PMID 41330610 — 35~65세 210명, 10년에 감압술이 위약 수술이나 운동 치료보다 이득 없음.
• "Subacromial decompression surgery for rotator cuff disease." (2019) — PMID 30707445 — 코크란, 전층 파열 제외, 위약 대비 통증·기능·삶의 질에서 임상적으로 중요한 이득 없음(높은 확실성), 심각한 이상 반응 위험은 1% 미만으로 추정.
• "Subacromial decompression surgery for adults with shoulder pain: a systematic review with meta-analysis." (2020) — PMID 30647053 — 위약 수술·운동 치료 대비 중요한 이득 없음, 1,000명당 심각한 해 6건(중간 확실성).
• "Surgery for rotator cuff tears." (2019) — PMID 31813166 — 코크란, 전층 파열 9개 시험 1,007명, 1년에 수술이 통증을 거의·전혀 더 줄이지 못했을 것(중간 확실성), 위약 대조 시험 없음, 주로 작은 퇴행성 극상근 파열이라 외상성·큰·견갑하근 파열이나 젊은 사람에게는 적용되지 않을 수 있음, 위약 대조·장기 시험 필요.
• "Fifteen-Year Results of a Comparative Analysis of Tendon Repair Versus Physiotherapy for Small-to-Medium-Sized Rotator Cuff Tears: A Concise Follow-up of Previous Reports." (2024) — PMID 39197154 — 3cm 이하 전층 파열 103명 무작위, 15년에 봉합 쪽이 기능·통증에서 우월, 물리치료 51명 중 15명이 수술로 이동, 봉합하지 않은 파열 26개가 16.2mm→31.6mm로 커짐.
• "[Referred shoulder pain]." (2004) — PMID 15152534 — 연관통은 통증의 근원과 다른 자리에서 아픔을 느끼는 것, 가로막 자극으로 어깨가 아팠던 사례.
• "The Efficacy of Exercise Therapy for Rotator Cuff-Related Shoulder Pain According to the FITT Principle: A Systematic Review With Meta-analyses." (2024) — PMID 38848304 — 움직임 조절 운동이 일반 운동보다 약간 나았을 가능성(중간 확실성), 그것이 운동 종류 때문인지 진행·맞춤 같은 다른 특징 때문인지 불분명.
• "Arthroscopic Management of Septic Arthritis of the Native Shoulder: A Systematic Review." (2018) — PMID 29096980 — 사례 보고 19편·사례군 8편, 115명, 관절경 적응 단서는 통증·운동 제한·붓기·붉어짐·압통·발열·염증 수치 등, 재수술 비율 높음(근거 수준 IV).
• "Sex Differences in Symptom Presentation in Acute Coronary Syndromes: A Systematic Review and Meta-analysis." (2020) — PMID 32363989 — 27편, 남녀 모두 가장 흔한 증상은 가슴 통증(남 79%·여 74%), 여성은 날개뼈 사이 통증·메스꺼움·숨참이 더 잦음, 겹침이 커서 「비전형」이라는 표현을 그만 써야 한다는 결론.
• "Overlapping, Masquerading, and Causative Cervical Spine and Shoulder Pathology: A Systematic Review." (2020) — PMID 32206519 — 목뼈 병이 어깨 통증을, 어깨 병이 목 통증을 일으킬 수 있음, 영상이 오도할 수 있어 감별 진찰이 핵심.